Resumo Clínico Principal: Aplicando Diretrizes de Obesidade para Ajustar a Terapia

Este é um resumo de microaprendizagem da sessão da Dra. Sue Pedersen, que você pode encontrar aqui. Antes de participar, leia nossas informações de CME e de divulgação de conflitos de interesse, disponíveis aqui.

Agradecimento: Esta atividade é apoiada por uma bolsa educacional médica independente da Lilly. Este programa de educação on-line foi desenvolvido para profissionais de saúde em todo o mundo.

Introdução

Aplicar um cuidado da obesidade em conformidade com as diretrizes requer reavaliação contínua, tomada de decisão compartilhada e prontidão para ajustar a terapia quando as metas acordadas não são atingidas. Este resumo descreve como avaliar a resposta ao tratamento, identificar barreiras e selecionar terapias alternativas alinhadas aos objetivos definidos pelo paciente.

Estudo de Caso: Sabine

Sabine, 62 anos, é aposentada e vive com apneia obstrutiva do sono (AOS) grave sem tolerância ao CPAP, osteoartrite de joelho, hipertensão controlada, hipotireoidismo, doença renal crônica leve (TFG 55) e obesidade. Sua avaliação mostra: IMC 34, relação cintura–altura 0,64, circunferência da cintura 100 cm, A1C e pressão arterial normais, função tireoidiana estável e triglicerídeos discretamente elevados. Ela utiliza semaglutida 2,4 mg semanal para manejo do peso.

Suas metas terapêuticas foram definidas em conjunto com sua equipe clínica, identificando três prioridades: reduzir a dor no joelho, melhorar a AOS e alcançar perda de peso ≥15%. Após nove meses de semaglutida, Sabine relata leve melhora da dor no joelho, melhora modesta da AOS e perda de peso de 5%, seguida de um platô.

Quando as Metas Não São Alcançadas: Primeiro, Reavaliar

Uma resposta abaixo do ideal não significa automaticamente falha terapêutica. Antes de modificar o tratamento, os profissionais devem explorar:

• Acesso e custo: a paciente ainda consegue obter o medicamento de forma contínua?
• Adequação da dose: a paciente atingiu a dose máxima tolerada?
• Adesão e tolerabilidade: houve doses esquecidas, efeitos adversos ou interrupções?
• Barreiras comportamentais: sono, estresse, padrões alimentares ou limitações de atividade.
• Contribuições psicossociais ou médicas: novos medicamentos, carga de saúde mental ou condições que favoreçam ganho de peso.

Após esclarecer esses fatores e, se as metas permanecerem inalcançadas na dose máxima tolerada, é possível revisitar os três pilares do manejo da obesidade (suporte psicológico, farmacoterapia e cirurgia bariátrica). A adição ou substituição de medicamentos também pode ser considerada.

Opções Baseadas em Evidências para Sabine

Quando a resposta de Sabine à semaglutida estabilizou, a questão não era simplesmente “o que mais reduz peso?”, mas “qual terapia ou estratégia de manejo melhor corresponde às metas específicas definidas por ela e às condições que moldam sua saúde?”. É aqui que a evidência comparativa se torna essencial.

Tirzepatida vs Semaglutida

O estudo SURMOUNT-5 fornece uma das comparações diretas mais claras na farmacoterapia da obesidade. Nesse ensaio, a tirzepatida produziu:

• Redução média de peso de 20,2% vs 13,7% com semaglutida
• Perda de peso ≥15% em ~65% dos pacientes vs ~40% com semaglutida

Dada a meta de Sabine (≥15% de perda de peso), a tirzepatida oferece uma probabilidade significativamente maior de atingir o objetivo.

Apneia Obstrutiva do Sono

A AOS é uma das condições mais impactantes para Sabine. O estudo SURMOUNT-OSA apresenta evidências robustas de melhora da AOS com tirzepatida. Em pacientes que não utilizam CPAP — como Sabine — a tirzepatida reduziu o Índice de Apneia–Hipopneia (IAH) em cerca de 25 eventos/hora, com perda de peso média próxima de 18%.

Liraglutida também demonstra benefício modesto para AOS, mas seu impacto é menor e altamente dependente da perda ponderal. Para Sabine, que necessita de uma melhora mais robusta, a tirzepatida representa uma opção clinicamente mais significativa.

Osteoartrite

A semaglutida é o único medicamento antiobesidade com evidência dedicada para melhora da dor de osteoartrite de joelho, medida pelo escore de dor WOMAC. No entanto, Sabine já utilizou semaglutida na dose máxima com apenas leve alívio, sugerindo que benefícios adicionais por esse mecanismo são improváveis.

Integração com a Ferramenta de Decisão

Utilizando a Tabela de Decisão da Obesity Canada, a tirzepatida surge como a alternativa mais adequada para Sabine com base em:

• Magnitude da perda de peso
• Melhora da AOS
• Resposta limitada à semaglutida

Plano de Ajuste Terapêutico

Mudança de Semaglutida para Tirzepatida

Como Sabine tolerou bem a semaglutida, uma troca razoável seria iniciar a tirzepatida em 5 mg semanais (com titulação conforme necessário). Iniciar em 7,5 mg pode ser aceitável dependendo do julgamento clínico, mas a maioria dos profissionais prefere uma abordagem mais conservadora.

Monitorização Após a Troca

Terapias altamente eficazes baseadas em GLP podem influenciar comorbidades mesmo antes de grandes mudanças de peso:

• Pressão arterial: as necessidades de medicação anti-hipertensiva podem diminuir precocemente. Monitorização domiciliar e ajustes rápidos são essenciais.
• Hormônio tireoidiano: a perda de peso pode reduzir a necessidade de levotiroxina. O TSH deve ser verificado a cada 1–2 meses nos primeiros seis meses, e um mês após qualquer ajuste de dose. A frequência pode ser reduzida quando o peso estabilizar.

Os planos de monitorização devem ser individualizados, especialmente em pacientes com comorbidades como DAC.

Conclusão

A resposta parcial de Sabine representa um cenário clínico comum: melhora significativa, mas insuficiente para atingir as metas definidas pela paciente. Após reavaliar barreiras e confirmar o uso da dose máxima, a troca de semaglutida para tirzepatida se alinha às suas prioridades terapêuticas e à evidência atual. O cuidado da obesidade baseado em diretrizes permanece um processo dinâmico e colaborativo, fundamentado em metas compartilhadas, monitorização estruturada e ajustes terapêuticos oportunos que sustentam melhorias duradouras no peso e na saúde.