Resumen Clínico Clave: Iniciar un Tratamiento de la Obesidad Acorde con las Guías
Este es un resumen de microaprendizaje de la sesión de la Dra. Sue Pedersen, que puede encontrar aquí. Antes de participar, lea nuestra información de CME y declaraciones de conflicto de intereses, disponible aquí.
Agradecimientos: Esta actividad está respaldada por una beca educativa médica independiente de Lilly. Este programa de formación en línea ha sido diseñado para profesionales sanitarios de todo el mundo.
Introducción
Iniciar una atención de la obesidad basada en la evidencia requiere empatía, estructura y alineación con las guías contemporáneas. Este resumen describe cómo abrir la conversación con respeto, evaluar la obesidad más allá del IMC, seleccionar un tratamiento personalizado —incluida la farmacoterapia— y planificar un seguimiento que favorezca el éxito a largo plazo.
Caso Clínico: María
María, 45 años, acude tras un resultado de prediabetes. Tiene obesidad, antecedentes de depresión leve bien controlada y experiencias negativas previas al hablar de su peso. Su evaluación: IMC 35, circunferencia de cintura 105 cm, ratio cintura–altura 0,6, tensión arterial normal, HbA1c 6,3%.
Iniciando la Conversación: Permiso y Compasión
La empatía es fundamental. Pedir permiso es el momento en que la paciente evalúa si el entorno es seguro. Este sencillo paso genera confianza, reduce el estigma y reconoce la experiencia vivida por la paciente. Una vez invitada, María compartió que sus dificultades con el peso comenzaron tras el parto y que años de críticas —en casa y en el sistema sanitario— la dejaron avergonzada y reticente a implicarse. Esta carga emocional influye en la interacción clínica y debe integrarse en la atención.
Los 5 As del manejo de la obesidad proporcionan un enfoque estructurado:
- Ask (Pedir permiso): promueve empatía y confianza.
- Assess (Evaluar su historia): explorar objetivos, antecedentes, factores contribuyentes y clasificación (IMC + medidas de cintura).
- Advise (Aconsejar sobre el manejo): comentar opciones basadas en la evidencia como nutrición, actividad física, apoyo psicológico, medicación o cirugía.
- Agree (Acordar objetivos): co-crear un plan personalizado y sostenible.
- Assist (Ayudar con los facilitadores y barreras): apoyar el cambio a largo plazo.
Evaluación Integral: Más Allá del IMC
La evaluación es clínica y emocional. La historia de María refleja patrones frecuentes en la obesidad crónica: aumento de peso posparto, fatiga, apoyo limitado y sesgo internalizado, factores tan relevantes como los análisis.
Una historia clínica centrada en la obesidad debe abarcar trayectoria de peso, hábitos nutricionales y de actividad, salud mental, sueño, consumo de sustancias, medicaciones y contexto social. El Marco de las 4M ayuda a estructurarlo:
- Metabólico: DM2, dislipemia, hipertensión, MASLD, enfermedad cardiovascular.
- Mecánico: AOS, artrosis, reflujo GI, fascitis plantar, dolor en extremidades inferiores.
- Salud mental: estado de ánimo/ansiedad, cribado de depresión, autoestima, estigma internalizado, consumo de sustancias.
- Monetario/entorno social: nivel socioeconómico, demandas laborales, acceso a alimentos saludables, limitaciones de tiempo, cuidado de hijos, accesibilidad a la atención sanitaria.
El perfil de María encaja claramente en este modelo: riesgo metabólico (prediabetes), factores mecánicos (adiposidad central), antecedentes de salud mental (depresión tratada, vergüenza internalizada) y presiones sociales (críticas familiares, apoyo limitado).
A menudo, los ensayos clínicos usan el IMC para definir obesidad. Sin embargo, el IMC por sí solo es insuficiente; la evaluación debe incluir signos vitales y medidas antropométricas de cabeza y cuello, cardiorrespiratorias, gastrointestinales, musculoesqueléticas, cutáneas y de extremidades inferiores. Las guías recomiendan integrar circunferencia de cintura, ratio cintura–altura y ratio cintura–cadera, que reflejan mejor la adiposidad visceral y su correlación con el riesgo cardiometabólico. El ratio cintura–altura de María de 0,6 pone de manifiesto su riesgo metabólico elevado.
Recomendaciones Terapéuticas: Los Tres Pilares del Tratamiento de la Obesidad
La mayoría de las personas no pueden lograr ni mantener una pérdida de peso clínicamente significativa solo con cambios en el estilo de vida. Esto refleja la biología, no la fuerza de voluntad.
La terapia basada en guías se fundamenta en tres pilares:
- Intervenciones psicológicas/conductuales: reestructuración cognitiva, sustitución conductual, automonitorización, control de estímulos, resolución de problemas, fijación de objetivos, optimización del sueño y gestión del estrés/tiempo.
- Farmacoterapia: favorece la reducción de peso, mejora comorbilidades y aumenta la adherencia.
- Cirugía metabólica/bariátrica: para pacientes adecuados.
Las medidas de estilo de vida siguen siendo esenciales pero de apoyo. Múltiples patrones dietéticos (p. ej., mediterránea, baja carga glucémica) reducen riesgo, aunque la adherencia a largo plazo es compleja. La actividad física mejora la salud cardiometabólica incluso sin pérdida de peso. La terapia psicológica añade herramientas estructuradas para manejar desencadenantes, transformar hábitos y optimizar sueño, tiempo y estrés.
¿Por qué medicación?
La evidencia destaca dos motivos clave. Primero, el cambio conductual por sí solo rara vez produce pérdidas de peso duraderas y clínicamente relevantes. Además, la farmacoterapia mejora tanto el peso como la salud metabólica, a la vez que apoya el mantenimiento del cambio conductual.
Farmacoterapia: Un Enfoque Estructurado y Basado en Objetivos
La Herramienta de Decisión de Farmacoterapia de Obesity Canada sigue un razonamiento clínico estándar:
- Definir objetivos: pérdida de peso, mantenimiento y/o mejora de las condiciones relacionadas.
- Evaluar obesidad monogénica/sindrómica en casos de obesidad grave de inicio temprano con hiperfagia.
- Seleccionar entre los fármacos aprobados considerando contraindicaciones, preferencias, acceso, coste y resultados deseados.
- Iniciar y titular para optimizar eficacia y tolerabilidad.
- Revaluar periódicamente: continuar tratamiento a largo plazo en el “peso óptimo”, o revisar factores contribuyentes y considerar ajustes o terapias combinadas.
Uso de la Tabla de Decisión en la Práctica
Las tablas de decisión en farmacoterapia alinean los principales medicamentos antiobesidad con los beneficios demostrados a nivel cardiometabólico, mecánico y de resultados percibidos por el paciente.
Para María, que presenta obesidad y prediabetes, las terapias basadas en GLP y orlistat han demostrado beneficio. La elección depende de sus objetivos (incluida la magnitud de pérdida de peso deseada), preferencias, acceso y tolerabilidad. Una tabla de decisión ayuda al clínico a adaptar el perfil del medicamento a las necesidades clínicas individuales, fundamentando la elección en la evidencia.
Conclusión
La atención de la obesidad acorde con las guías es empática, personalizada y basada en los tres pilares terapéuticos. La evaluación debe ir más allá del IMC, el tratamiento debe alinearse con la evidencia y las prioridades de la paciente, y el éxito duradero requiere seguimiento estructurado y una colaboración continuada.