Resumen Clínico Clave: Aplicación de las Guías de Obesidad para Ajustar la Terapia

Este es un resumen de microaprendizaje de la sesión de la Dra. Sue Pedersen, que puede encontrar aquí. Antes de participar, lea nuestra información de CME y las declaraciones de divulgación disponibles aquí.

Agradecimientos: Esta actividad está respaldada por una beca educativa médica independiente de Lilly. Este programa educativo en línea ha sido diseñado para profesionales sanitarios de todo el mundo.

Introducción

Aplicar una atención de la obesidad alineada con las guías requiere una reevaluación continua, toma de decisiones compartida y disposición para ajustar el tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos acordados. Este resumen describe cómo evaluar la respuesta terapéutica, identificar barreras y seleccionar alternativas de tratamiento que se alineen con los objetivos definidos por la persona.

Caso Clínico: Sabine

Sabine, de 62 años, está jubilada y vive con apnea obstructiva del sueño (AOS) grave sin tolerancia al CPAP, artrosis de rodilla, hipertensión controlada, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica leve (eGFR 55) y obesidad. Su evaluación muestra: IMC 34, relación cintura–altura 0,64, circunferencia de cintura 100 cm, A1C y presión arterial normales, función tiroidea estable y triglicéridos ligeramente elevados. Actualmente está tomando semaglutida 2,4 mg una vez a la semana para el manejo del peso.

Sus objetivos terapéuticos fueron definidos conjuntamente con sus clínicos, identificando tres prioridades: reducir el dolor de rodilla, mejorar la AOS y lograr ≥15% de pérdida de peso. Tras nueve meses con semaglutida, refiere una ligera mejoría del dolor de rodilla, una mejoría modesta de la AOS y una reducción del peso del 5% con meseta posterior.

Cuando No se Alcanzan los Objetivos: Reevaluación Primero

Una respuesta subóptima no significa automáticamente un fracaso terapéutico. Antes de modificar la terapia, los clínicos deben explorar:

• Acceso y asequibilidad: ¿Puede la paciente seguir obteniendo el tratamiento de forma constante?
• Adecuación de la dosis: ¿Ha alcanzado la paciente la dosis máxima tolerada?
• Adherencia y tolerancia: ¿Ha habido dosis olvidadas, efectos adversos o interrupciones?
• Barreras conductuales: sueño, estrés, patrones nutricionales o limitaciones de actividad.
• Contribuyentes psicosociales o médicos: nuevos medicamentos, carga de salud mental o condiciones que favorezcan el aumento de peso.

Una vez aclarados estos factores, y si los objetivos siguen sin alcanzarse a la dosis máxima tolerada, pueden revisarse los tres pilares del manejo de la obesidad: apoyo psicológico, farmacoterapia y cirugía bariátrica. También puede considerarse añadir o sustituir medicación.

Opciones Basadas en Evidencia para Sabine

Cuando la respuesta de Sabine a semaglutida se estabilizó, la pregunta no era simplemente “¿qué más reduce el peso?”, sino “¿qué terapia o estrategia de manejo se ajusta mejor a sus objetivos y a las condiciones que determinan su salud?”.

Aquí es donde la evidencia comparativa resulta esencial.

Tirzepatida vs. Semaglutida

El estudio SURMOUNT-5 proporciona una de las comparaciones directas más claras en farmacoterapia de la obesidad:

• Reducción media del peso: 20,2% con tirzepatida vs. 13,7% con semaglutida
• Pérdida de ≥15% del peso: alrededor del 65% con tirzepatida vs. 40% con semaglutida

Dado el objetivo de Sabine (≥15% de pérdida de peso), tirzepatida ofrece una probabilidad significativamente mayor de alcanzarlo.

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

La AOS es una de las condiciones más limitantes para Sabine. El ensayo SURMOUNT-OSA demuestra una fuerte evidencia de que tirzepatida mejora la AOS.

En pacientes que no usan CPAP —como Sabine— tirzepatida logró:

• Reducción marcada del índice de apnea–hipopnea (AHI)
• Disminución de ~25 eventos por hora
• Pérdida de peso promedio cercana al 18%

En contraste, liraglutida muestra un beneficio más modesto y muy dependiente de la pérdida de peso. Para Sabine, que necesita un cambio más significativo en la carga de la enfermedad, tirzepatida ofrece un camino clínicamente más eficaz.

Artrosis

Semaglutida es el único medicamento antiobesidad con evidencia específica para mejorar el dolor de artrosis de rodilla (puntuación WOMAC).

Sin embargo, Sabine ya ha alcanzado la dosis máxima de semaglutida con solo una mejoría leve, lo que sugiere que es improbable obtener beneficios adicionales mediante este fármaco únicamente.

Integración de la Herramienta de Decisión

Utilizando la Tabla de Decisión de Obesity Canada, tirzepatida emerge como la alternativa más adecuada para Sabine en cuanto a:

• Magnitud de la pérdida de peso
• Mejora de la AOS
• Respuesta limitada a semaglutida

Plan de Ajuste del Tratamiento

Cambio de Semaglutida a Tirzepatida

Dado que Sabine toleró bien la semaglutida, un cambio razonable sería iniciar tirzepatida en 5 mg semanales (con titulación según necesidad). Una dosis inicial de 7,5 mg puede ser adecuada basándose en el juicio clínico, pero muchos clínicos comienzan con la opción más conservadora.

Monitorización Después del Cambio

Las terapias basadas en GLP altamente eficaces pueden influir en comorbilidades incluso antes de grandes cambios en el peso:

• Presión arterial: las necesidades de antihipertensivos pueden disminuir pronto. Es esencial monitorización domiciliaria y ajuste rápido.
• Hormona tiroidea: la pérdida de peso puede reducir las necesidades de levotiroxina. Debe revisarse el TSH cada 1–2 meses durante los primeros seis meses y un mes después de cualquier cambio de dosis.

Los planes de monitorización deben personalizarse, sobre todo en pacientes con comorbilidades como enfermedad coronaria.

Conclusión

La respuesta parcial de Sabine refleja un escenario clínico frecuente: mejoría significativa, pero insuficiente para alcanzar los objetivos definidos por la paciente. Tras reevaluar las barreras y confirmar la dosis máxima, el cambio de semaglutida a tirzepatida se alinea con sus prioridades terapéuticas y con la evidencia actual.

La atención de la obesidad basada en guías sigue siendo un proceso dinámico y colaborativo fundamentado en objetivos compartidos, monitorización estructurada y ajustes terapéuticos oportunos que permiten mejoras sostenidas en el peso y la salud.