Klinische Zusammenfassung leitlinienkonformer Adipositas-Versorgung

Dies ist eine Zusammenfassung des Micro-Learning-Moduls zur Sitzung von Dr. Sue Pedersen, das Sie hier finden können. Bevor Sie teilnehmen, lesen Sie bitte unsere CME- und Offenlegungsinformationen, die Sie hier finden.

Danksagung: Diese Aktivität wird durch einen unabhängigen medizinischen Bildungszuschuss von Lilly unterstützt. Dieses Online-Bildungsprogramm wurde für medizinische Fachkreise weltweit konzipiert.

Diese Zusammenfassung integriert die Kernprinzipien der Einleitung, Anpassung, Aufrechterhaltung und Kommunikation des Adipositas-Managements, basierend auf Evidenz und aktuellen Leitlinien.

Einleitung, Beurteilung und therapeutische Säulen

🤝 Vorurteilsbewusste Kommunikation und Einleitung der Versorgung

Eine vorurteilsbewusste (bias-aware) Kommunikation ist die Grundlage für eine effektive Adipositas-Versorgung. Viele Patienten bringen eine Geschichte von Stigmatisierung und negativen klinischen Interaktionen mit.

• Um Erlaubnis bitten: Beginnen Sie das Gespräch immer damit, explizit um Erlaubnis zu bitten, das Gewicht zu besprechen. Dies schafft Vertrauen, respektiert die Autonomie und sorgt für psychologische Sicherheit. Es ist der erste Schritt im strukturierten Management-Rahmenkonzept.
• „People-First“-Sprache: Verwenden Sie eine respektvolle Sprache, die den Menschen in den Vordergrund stellt, nicht den Zustand (z. B. „hat Adipositas“, nicht „ist adipös“). Vermeiden Sie verurteilende Begriffe wie „Versagen“ oder „kämpfen“.
• Neubewertung von „Weight Cycling“: Erklären Sie, dass Gewichtsschwankungen („Jo-Jo-Effekt“) ein anerkanntes biologisches Phänomen sind, kein persönliches Versagen oder mangelnde Disziplin. Der Körper verteidigt sein Gewicht aktiv, was die Notwendigkeit einer langfristigen, dauerhaften Therapie unterstreicht. Weight Cycling ist zudem mit ungünstigen kardiometabolischen Veränderungen und einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre (CV) Ereignisse assoziiert.

📝 Die 5 As und umfassende Beurteilung

Die „5 As“ des Adipositas-Managements bieten einen strukturierten, empathischen Ansatz:

1. Ask (Fragen): Um Erlaubnis bitten und die Bereitschaft zur Veränderung erkunden.
2. Assess (Erheben): Die Geschichte, Ziele, Einflussfaktoren und Klassifikation des Patienten erfassen.
3. Advise (Beraten): Evidenzbasierte Optionen anbieten (Ernährung, Aktivität, psychologische Unterstützung, Medikation, Chirurgie).
4. Agree (Vereinbaren): Personalisierte, nachhaltige Ziele festlegen.
5. Assist (Unterstützen): Bei Treibern, Barrieren, Überweisungen und langfristiger Unterstützung helfen.

Beurteilung über den BMI hinaus: Während klinische Studien oft den BMI verwenden, ist dieser allein unzureichend. Die Beurteilung muss ganzheitlich (klinisch und emotional) sein und Folgendes umfassen:

• Anthropometrie: Vitalzeichen, Taillenumfang und Taille-Größe-Verhältnis (welches viszerale Adipositas und kardiometabolisches Risiko besser widerspiegelt).
• Das 4M-Rahmenkonzept: Eine strukturierte Anamnese zur Erfassung der wichtigsten Einflussfaktoren:
• Metabolisch: Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, CV-Erkrankungen.
• Mechanisch: Obstruktive Schlafapnoe (OSA), Osteoarthrose (OA), Reflux, Schmerzen in den unteren Gliedmaßen.
• Mental: Stimmung, Angst, Stigma, Substanzgebrauch.
• Monetär/Soziales Milieu: Sozioökonomischer Status, berufliche Anforderungen, Zugang zu Versorgung/gesunder Nahrung.

🔑 Die drei Säulen der Adipositas-Therapie

Die meisten Menschen können aufgrund komplexer biologischer Faktoren durch Lebensstiländerungen allein keinen signifikanten Gewichtsverlust erreichen oder aufrechterhalten. Die leitlinienbasierte Therapie verankert sich auf drei integrierten Säulen:

1. Psychologische/Verhaltensbezogene Interventionen: Kognitive Umstrukturierung, Selbstmonitoring, Zielsetzung, Schlafoptimierung und Stressmanagement.
2. Pharmakotherapie: Wird eingesetzt, um die Gewichtsreduktion zu unterstützen, Komorbiditäten zu verbessern und die Adhärenz zu erhöhen.
3. Metabolische/Bariatrische Chirurgie: Für geeignete Kandidaten.

Pharmakotherapie: Strukturierter Ansatz:

• Ziele definieren: Ausmaß des Gewichtsverlusts, Erhaltung und/oder Verbesserung begleitender Erkrankungen.
• Medikation auswählen: Nutzen Sie Entscheidungstabellen, um zugelassene Medikamente (z. B. GLP-basierte Therapien, Orlistat) mit nachgewiesenen Vorteilen für kardiometabolische, mechanische und patientenberichtete Ergebnisse abzugleichen, unter Berücksichtigung von Kontraindikationen, Verfügbarkeit und Präferenzen.

Anpassung, Langzeitversorgung und Follow-up

🔄 Anpassung der Therapie bei suboptimalem Ansprechen

Wenn das Ansprechen eines Patienten stagniert oder gemeinsam vereinbarte Ziele nicht erreicht werden, muss die Therapie vor einer Modifikation neu bewertet werden. Ein suboptimales Ansprechen bedeutet nicht automatisch ein Therapieversagen.

Checkliste zur Neubewertung:

• Zugang/Finanzierbarkeit: Konsistenter Erwerb der Behandlung.
• Angemessenheit der Dosis: Maximal verträgliche Dosis erreicht?
• Adhärenz/Verträglichkeit: Verpasste Dosen, Nebenwirkungen oder Unterbrechungen.
• Barrieren/Einflussfaktoren: Neue Medikamente, psychische Belastungen oder gewichtsfördernde Bedingungen.

Wechsel der Medikation: Wenn Ziele bei maximal verträglicher Dosis unerreicht bleiben, sollten alternative Therapien basierend auf vergleichender Evidenz und patientendefinierten Zielen gewählt werden.

• Beispiel Tirzepatid vs. Semaglutid: Direktvergleichende Studien (SURMOUNT-5) zeigen, dass Tirzepatid im Vergleich zu Semaglutid generell ein höheres Ausmaß an Gewichtsreduktion bietet und eine höhere Wahrscheinlichkeit, einen Gewichtsverlust von 15 % zu erreichen.

Evidenz zu Komorbiditäten: Wählen Sie Medikamente mit robuster Evidenz für spezifische, belastende Erkrankungen. Zum Beispiel hat Tirzepatid starke Evidenz für die Verbesserung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA), insbesondere bei Patienten, die kein CPAP verwenden (SURMOUNT-OSA).

Überwachung nach dem Wechsel: Hocheffektive Therapien können Komorbiditäten rasch beeinflussen, was eine zeitnahe Anpassung anderer Medikamente erfordert.

• Blutdruck: Kann früh sinken; Antihypertensiva überwachen und anpassen.
• Schilddrüsenhormone: Levothyroxin-Bedarf kann sinken; TSH 1–2 Monate nach einem Wechsel oder einer Dosisänderung kontrollieren.

🕰️ Gestaltung strukturierter, langfristiger Nachsorge (Follow-up)

Effektives Adipositas-Management ist eine chronische Verpflichtung, die eine langfristige Aufrechterhaltung des Fortschritts erfordert.

Pharmakotherapie muss langfristig fortgesetzt werden:

• Wiederzunahme des Gewichts: Evidenz aus Studien (STEP-4, SURMOUNT-4) zeigt, dass der Wechsel von aktiver Pharmakotherapie auf Placebo zu einer raschen und progressiven Wiederzunahme des Gewichts und dem Verlust gesundheitlicher Vorteile führt.
• Modell der chronischen Erkrankung: Adipositas ist eine chronische, rezidivierende Erkrankung. Langfristige Pharmakotherapie, gepaart mit konsequenter Unterstützung des Lebensstils, ist essenziell, um den Gewichtsverlust zu halten und kardiometabolische Verbesserungen zu sichern.
• Kardiovaskulärer Schutz: Medikamente mit starken Daten zu CV-Outcomes (z. B. Semaglutid in SELECT) sollten insbesondere bei Hochrisikopatienten (z. B. post-Myokardinfarkt) unbefristet fortgesetzt werden, da das Absetzen der Therapie das CV-Risiko signifikant erhöht.

Leitlinienempfehlungen:

• Adipositas-Pharmakotherapie sollte langfristig eingesetzt werden, wenn sie wirksam ist, flankiert von Strategien zur Verhaltensänderung.
• Medikamente mit starker Evidenz zur Verhinderung einer Wiederzunahme sind Semaglutid 2,4 mg, Tirzepatid 10–15 mg und Orlistat.

Prinzipien der fortlaufenden Betreuung:

• Häufiges Follow-up: Häufigere Nachsorgetermine verbessern die Adhärenz und den langfristigen Erfolg.
• Proaktive Kontaktaufnahme: Frühzeitige Intervention bei ersten Anzeichen nachlassender Motivation, verpassten Terminen oder Gewichtszunahme.
• Maßgeschneiderte Ziele: Das Follow-up sollte sich auf die Verbesserung metabolischer, mechanischer, mentaler und lebensqualitätsbezogener Ergebnisse konzentrieren, nicht nur auf die Zahl auf der Waage.