Wichtige klinische Zusammenfassung: Erkennung von Hochrisikopatienten und Stratifizierung des ASCVD-Risikos

Dies ist eine Zusammenfassung eines Micro-Learning-Moduls einer Präsentation von William Callahan, DO, die Sie hier finden können. Vor der Teilnahme lesen Sie bitte hier Informationen zur Medizinischen Fortbildung (CME) und unseren Interessenskonflikten.

Dieses Programm wird durch einen unabhängigen Bildungszuschuss von MSD unterstützt. Es ist für medizinisches Fachpersonal weltweit bestimmt.

Einleitung

Atherosklerosebedingte kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD, „Atherosclerotic cardiovascular disease“) sind weltweit die häufigsten Todesursachen und machen etwa ein Drittel der weltweiten Gesamtsterblichkeit aus. Klinisch entspricht dies etwa 16 % der Todesfälle durch ischämische Herzkrankheiten und etwa 12 % durch Schlaganfälle. Dies sind Erkrankungen, denen man in der klinischen Praxis routinemäßig begegnet, und wichtig ist, dass viele Ereignisse vermeidbar sind.

Cholesterinphysiologie

Cholesterin gelangt aus zwei Hauptquellen in den Kreislauf: endogene Synthese in der Leber (über HMG-CoA-Reduktase) und Nahrungsaufnahme. Nach der Fettaufnahme werden Triglyzeride in Chylomikronen verpackt, an peripheres Gewebe abgegeben und diese Chylomikron-Reste „Remnants“ an die Leber zurücktransportiert.

Die Leber verpackt Lipide neu in Lipoproteine sehr geringer Dichte (VLDL, „Very Low-Density Lipoprotein“), die nach und nach ihren Triglyzeridgehalt verlieren und somit zu Lipoproteinen intermediärer Dichte (IDL, „Intermediate-Density Lipoproteins“) und schließlich zu Lipoproteinen geringer Dichte (LDL, „Low-Density Lipoproteins“) werden. LDL-Partikel transportieren Cholesterin an peripheres Gewebe. Lipoprotein hoher Dichte (HDL, „High-Density Lipoprotein“) vermittelt den reversen Cholesterintransport, indem es überschüssiges Cholesterin aus dem Gewebe entfernt und an die Leber zurückführt.

Cholesterin an sich ist für die normale Zellfunktion unentbehrlich. Pathologische Verhältnisse entstehen, wenn zirkulierende LDL-Partikel im Überschuss vorhanden sind.

ApoB und atherogene Partikellast

Jedes atherogene Lipoproteinpartikel, einschließlich VLDL, IDL und LDL, enthält ein Molekül Apolipoprotein B (ApoB). ApoB spiegelt daher die Anzahl der zirkulierenden atherogenen Partikel wider. Eine erhöhte ApoB-Konzentration weist auf eine höhere Partikelbelastung hin, sowie auf eine größere Wahrscheinlichkeit einer Partikelretention innerhalb der Arterienwand, was zur Entwicklung atherosklerotischer Plaques beiträgt.

Lipoprotein(a) als Risikomodifikator

Lipoprotein(a) ist ein genetisch vorbestimmtes LDL-ähnliches Partikel, das ein unabhängiger Faktor für ein erhöhtes ASCVD-Risiko ist, und nur minimal von Lebensstilfaktoren beeinflusst wird. Sofern verfügbar, kann die Messung von Lipoprotein(a) die Risikostratifizierung präzisieren und sollte im Rahmen einer umfassenden Beurteilung des lebenslangen kardiovaskulären Risikos in Patientengespräche einbezogen werden.

Pathophysiologie der Atherosklerose

Wenn LDL im Überschuss vorhanden ist, zirkuliert es im Blutkreislauf und kann in den Blutgefäßwänden gefangen werden. Das Immunsystem erkennt, dass LDL an dieser Stelle nicht vorhanden sein sollte, was Makrophagen dazu veranlasst, das Cholesterin aufzunehmen. Wenn Makrophagen Lipide ansammeln, werden sie zu Schaumzellen, die die Grundlage der atherosklerotischen Ablagerungen (Plaque) bilden.

Die Plaque-Ablagerungen sind im Gefäßsystem nicht einheitlich verteilt; einige Gefäße entwickeln mehr Plaque als andere. Klinische Ereignisse treten auf, wenn diese Ablagerungen aufbrechen und die Bildung von Gerinnseln auslösen, während der Körper versucht, die Verletzung zu reparieren. Dieser Prozess kann den Blutfluss behindern und zu Ischämie führen.

Atherosklerose entwickelt sich allmählich und verläuft oft über viele Jahre hinweg symptomfrei, bevor klinische Ereignisse eintreten.

Atherosklerose wird durch den fortschreitenden Einschluss von cholesterinhaltigem LDL und anderen Apolipoprotein B (APOB)-haltigen Lipoproteinen in der Arterienwand verursacht. Da im Laufe der Zeit mehr LDL-Partikel in derselben Arterienwand eingeschlossen werden, wächst die Größe der resultierenden atherosklerotischen Plaque-Belastung und das Risiko eines ASCVD-Ereignisses steigt.

Kumulative LDL-Belastung

Atherosklerose wird nicht durch eine einzelne LDL-Wert, sondern durch die LDL-Belastung über einen längeren Zeitraum verursacht. Anhaltende Erhöhungen des LDL erhöhen die kumulative Last durch in der Arterienwand eingelagerte Partikel.

Eine frühzeitigere Senkung des LDL und die langfristige Aufrechterhaltung niedrigerer Werte reduzieren die Anzahl der in die Arterienwand eingeschlossenen LDL-Partikel, verlangsamen das Fortschreiten der Ablagerungen und senken das absolute lebenslange ASCVD-Risiko. Eine Senkung des LDL-Cholesterins um ca. 38–40 mg/dL ist mit einer ca. 22%igen Senkung schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse verbunden.

Klinisches Szenario

Ein 45-jähriger Mann stellt sich zur Routineuntersuchung mit einem LDL-Cholesterinspiegel von 165 mg/dL und einer Familienanamnese von vorzeitigen Herzinfarkten vor. Im Erwachsenenalter wurde bei ihm keine regelmäßige Lipidüberwachung durchgeführt.

Die wichtigste klinische Auswirkung ergibt sich nicht aus einem einzelnen LDL-Wert allein, sondern aus der Wahrscheinlichkeit einer längeren Belastung durch erhöhten LDL über viele Jahre hinweg, was zu einer kumulativen Plaque-Belastung und einem erhöhten ASCVD-Risiko führt.

Hinweise die eine kumulative Belastung belegen

Bildgebende Untersuchungen der Bevölkerung und Langzeit-Kohortenstudien belegen durchweg die Auswirkungen einer langfristigen LDL-Belastung.

In der schwedischen Studie zur kardiopulmonalen Bildgebung (SCAPIS, „Swedish CArdioPulmonarybioImage Study“) hatten unter Erwachsenen im Alter von 50 bis 64 Jahren ohne bekannte koronare Herzkrankheit 42,1 % nachweisbare koronare Plaque und 5,2 % eine Stenose von mehr als 50 %. Diese Last spiegelt eine frühere Lipid-Belastung wider.

Die Framingham-Herzstudie zeigte, dass Personen mit dauerhafter Belastung durch hohen LDL-Cholesterin ein etwa fünffach höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine viermal höhere Gesamtsterblichkeit aufwiesen als Personen mit optimalen LDL-Werten.

Die CARDIA-Studie zeigte, dass bei jüngeren Patienten (Erwachsene im Alter von 18 bis 30 Jahren) ohne bekannte Herzkrankheit höhere LDL-Spiegel und eine längere Dauer der Belastung mit Jahrzehnten späteren ASCVD-Ereignissen in Zusammenhang standen.

Die familiäre Hypercholesterinämie bestätigt zudem den zeitabhängigen Charakter der LDL-Belastung. Von Geburt an genetisch erhöhtes LDL führt bei Nichtbehandlung zu einem deutlich erhöhten Risiko für eine frühe koronare Herzkrankheit.

Klinische Auswirkung

Primärprävention ist von entscheidender Bedeutung. Atherosklerose entwickelt sich lange bevor Symptome auftreten, und ein Aufschieben der Intervention führt zum Verlust jahrelanger potenzieller Risikominderung.

Die Beratung sollte betonen, dass eine frühere LDL-Exposition zwar nicht rückgängig gemacht werden kann, eine Senkung des LDL-Werts jedoch die künftige kumulative Belastung verringert und das lebenslange ASCVD-Risiko erheblich senkt. Die gemeinsame Entscheidungsfindung sollte sich auf die langfristige Risikominderung statt auf einzelne Lipidwerte konzentrieren.

Kernaussagen

Das ASCVD-Risiko wird von der kumulativen Belastung durch atherogene LDL-Partikel bestimmt. ApoB spiegelt die Partikelanzahl und das damit verbundene Risiko wider. Atherosklerose beginnt früh und schreitet lautlos voran. Eine frühzeitige und dauerhafte LDL-Senkung ist die wirksamste Strategie zur langfristigen Prävention.

Die Angaben entsprechen dem Stand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung.