Síntesis clínica: implementación de las terapias antiamiloide y manejo de las alteraciones de imagen relacionadas con los tratamientos antiamiloide (ARIAs) en la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer

Este es un resumen de las sesiones de la Dra. Isabel Barroeta que puede encontrar aquí:

1. Equilibrio del Riesgo de ARIA con la Toma de Decisiones Centrada en el Paciente
2. Detección Temprana de ARIA mediante RM o Presentación de Síntomas
3. Integración de Protocolos de Reducción de Riesgos de ARIA
4. Ejecución de un Flujo de Trabajo Eficaz para el Escalamiento de ARIA

Antes de participar, por favor lea nuestra información sobre CME y divulgación, que puede encontrar aquí.

Este programa cuenta con el apoyo de una subvención educativa independiente de Lilly. Este programa de educación en línea ha sido diseñado para profesionales sanitarios a nivel mundial, excluyendo el Reino Unido.

1. Toma de decisiones individualizadas en el tratamiento de la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer (OA1)

El tratamiento de la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer (EA) requiere de un balance entre los objetivos del paciente y de su cuidador, y la elegibilidad y el riesgo de ARIAs.

Pasos fundamentales en la toma de decisiones individualizada:

1. Confirmar diagnóstico y estadiaje: deterioro cognitivo leve o demencia muy leve con biomarcadores compatibles con EA (PET de amiloide o Aβ/tau en LCR).
2. Evaluar comorbilidades, medicamentos, tolerancia a la resonancia magnética y contexto social para determinar la viabilidad del tratamiento.
3. Discutir los beneficios y las expectativas de manera realista: las terapias antiamiloide ralentizan el deterioro cognitivo, no mejoran la cognición.
4. Aclarar riesgos y logística: reacciones a la infusión, casi siempre leves; riesgo de ARIAs (dependiente del genotipo APOE y otros factores), carga de resonancia magnética y de visitas de seguimiento a largo plazo.
5. Toma de decisiones compartida: animar a la participación de los cuidadores, responder a las preocupaciones, garantizar la capacidad para el consentimiento informado y manejar las expectativas con respecto a una posible interrupción si los riesgos superan los beneficios.

2. Detección y clasificación de ARIAs de forma precoz (ARIA-E y ARIA-H) (OA2)

La detección de ARIAs se basa en protocolos de resonancia magnética estandarizados, vigilancia de los síntomas y clasificación radiológica precisa.

Detección de ARIA-E (edema/exudado):

• Aparece como una hiperintensidad FLAIR, a menudo en regiones corticales posteriores.
• La gravedad se define por la extensión/número de lesiones (leve, moderado, grave).
• A menudo asintomático; los síntomas, cuando están presentes, pueden incluir cefalea, confusión y síntomas visuales, entre otros.

Detección de ARIA-H (microhemorragias/siderosis superficial):

• Microhemorragias visibles en GRE T2 o SWI*; La SWI es más sensible y a veces revela lesiones adicionales que no se detectaron en el GRE.
• La gravedad aumenta notablemente cuando hay siderosis superficial.

Diagnóstico diferencial entre las reacciones a la infusión y las ARIA:

• Importancia de la temporalidad: Las reacciones a la infusión ocurren inmediatamente; los síntomas de ARIA muestran un inicio tardío.
• La resonancia magnética es normal en las reacciones a la infusión y está alterada si hay ARIAs.

3. Aplicación de protocolos de manejo de ARIAs basados en la evidencia (OA3)

El manejo integra el grado del ARIA y la gravedad de los síntomas.

Principios generales:

ARIA-E/H leve:

• Si es asintomático: la mayor parte de las veces, continuar con las dosis de tratamiento antiamiloide y aumentar la frecuencia de las resonancias magnéticas.
• Si presenta síntomas: suspender temporalmente las dosis de tratamiento antiamiloide y monitorizar hasta la resolución.

ARIA-E moderada o cualquier ARIA-H sintomática:

• Suspender las dosis de tratamiento antiamiloide, realizar resonancias magnéticas mensuales hasta la resolución.

ARIA grave, siderosis extensa o macrohemorragia (>10 mm):

• Suspender el tratamiento antiamiloide de forma permanente según los ejemplos de recomendaciones de uso apropiado (RUA) discutidos.

Periodicidad de las resonancias magnéticas en las terapias antiamioloide:

• Basal → vigilancia del inicio de tratamiento (primeros 6 meses de mayor riesgo) → resonancia magnética mensual hasta la resolución radiológica después de cualquier evento ARIA.
• Nota importante del seminario web: Las ARIAs pueden empeorar incluso después de suspender la dosis, por lo que no se debe omitir el seguimiento con resonancia magnética.

4. Protocolos multidisciplinarios de manejo de ARIAs (OA4)

Una implementación segura de las terapias antiamiloide requiere de flujos de trabajo integrados

Componentes esenciales:

• Comunicación urgente de neuro-radiología a neurología:

  • Los neuro-radiólogos deben comunicar por teléfono los hallazgos relevantes; los informes deben caracterizar y cuantificar las lesiones de ARIAs y compararlos con los hallazgos previos.

• Detección de síntomas previos a la infusión:

  • Utilizar por parte del equipo de enfermería una lista de verificación estructurada de síntomas (cefalea, confusión, alteración de la marcha, síntomas visuales, crisis comiciales, focalidad neurológica).

• Alertas de Historia Clínica Electrónica (HCE):

  • Identificar claramente a los pacientes que reciben terapias antiamiloide; incluir medicamentos contraindicados (por ejemplo, anticoagulantes).

• Preparación del servicio de urgencias:

  • Las ARIAs pueden simular un ictus; el servicio de urgencias debe hacer el diagnóstico diferencial y evitar una trombólisis inapropiada con riesgo vital.

• Vía de escalada clara:

  • Síntoma → resonancia magnética urgente → revisión del neurólogo → decisiones de pausa/continuación del tratamiento utilizando algoritmos alineados con las RUA.

Puntos clave para la práctica clínica

• Las terapias antiamiloide requieren de una evaluación sistemática de elegibilidad para la selección de los pacientes, toma de decisiones compartida, y explicación clara y honesta de los beneficios frente a los riesgos.
• Las resonancia magnéticas protocolizadas y de monitorización son esenciales: la mayoría de los ARIAs son asintomáticas y se detectan con neuroimagen.
• Las ARIAs puede evolucionar incluso cuando se suspende el tratamiento. El seguimiento mensual con resonancia magnética es obligatorio hasta la resolución del ARIA.
• La mayoría de los pacientes no presentarán ARIAs sintomáticas, sin embargo la atención coordinada del equipo multidisciplinar es fundamental para prevenir complicaciones muy poco frecuentes pero graves.
• Flujos de trabajo protocolizados y claros del equipo multidisciplinar (EMD), desde neuro-radiología hasta urgencias (neuro-radiología → neurología → infusión → urgencias) mejoran de forma marcada la seguridad y se alinean con el diseño del programa de manejo de ARIAs.