Sintesi clinica chiave: Riconoscere i pazienti ad alto rischio e stratificare il rischio di ASCVD
Questa è una sintesi del modulo di micro-apprendimento di una presentazione di William Callahan, DO, che puoi trovare qui. Prima di partecipare, leggi le nostre informazioni sull'ECM e sulla divulgazione che possono essere trovate qui.
Questo programma è finanziato da una sovvenzione indipendente a fini educativi di MSD. È destinato agli operatori sanitari di tutto il mondo.
Introduzione
L'ASCVD è la principale causa di morte in tutto il mondo, rappresentando circa un terzo della mortalità globale totale. Clinicamente, ciò corrisponde a circa il 16% dei decessi per cardiopatia ischemica e a circa il 12% dei decessi per ictus. Queste condizioni sono riscontrate abitualmente nella pratica clinica e, cosa importante, molti eventi sono prevenibili.
Fisiologia del colesterolo
Il colesterolo entra in circolo da due fonti principali: la sintesi endogena nel fegato (tramite l'HMG-CoA reduttasi) e l'apporto alimentare. In seguito all'ingestione di grassi, i trigliceridi vengono impacchettati in chilomicroni, consegnati ai tessuti periferici e restituiti al fegato come eccedenze.
Il fegato riassemblai lipidi in lipoproteine a bassissima densità (VLDL), che perdono progressivamente il contenuto di trigliceridi diventando lipoproteine a densità intermedia (IDL) e infine lipoproteine a bassa densità (LDL). Le particelle di LDL trasportano il colesterolo ai tessuti periferici. La lipoproteina ad alta densità (HDL) media il trasporto inverso del colesterolo, rimuovendo il colesterolo in eccesso dai tessuti e restituendolo al fegato.
Il colesterolo stesso è essenziale per la normale funzione cellulare. La patologia insorge quando le particelle di LDL circolanti sono presenti in eccesso.
ApoB e il carico di particelle aterogene
Ogni particella lipoproteica aterogena, comprese VLDL, IDL e LDL, contiene una molecola di apolipoproteina B (ApoB). ApoB riflette quindi il numero di particelle aterogene circolanti. Un'aumentata concentrazione di ApoB indica un carico di particelle più elevato e una maggiore probabilità di ritenzione delle particelle all'interno della parete arteriosa, contribuendo allo sviluppo della placca aterosclerotica.
La Lipoproteina A come fattore di rischio
La lipoproteina A è una particella simile alle LDL i cui livelli sono determinati geneticamente, che aumenta indipendentemente il rischio di ASCVD ed è influenzata minimamente dai fattori dello stile di vita. Quando disponibile, la misurazione della lipoproteina A può affinare la stratificazione del rischio e dovrebbe essere incorporata nelle discussioni con i pazienti come parte di una valutazione completa del rischio cardiovascolare nell’arcodella vita.
Fisiopatologia dell'aterosclerosi
Quando l'LDL è presente in eccesso, circola nel flusso sanguigno e può rimanere intrappolata all'interno delle pareti dei vasi sanguigni. Il sistema immunitario riconosce che l'LDL non dovrebbe essere presente in questa localizzazione, inducendo i macrofagi a inglobare il colesterolo. Man mano che i macrofagi accumulano lipidi, diventano cellule schiumose (foam cells), che formano la base della placca aterosclerotica.
L'accumulo di placca non è uniforme in tutto il sistema vascolare; alcuni vasi sviluppano più placca di altri. Gli eventi clinici si verificano quando una placca si rompe, innescando la formazione di coaguli mentre l’organismo tenta di riparare la lesione. Questo processo può ostruire il flusso sanguigno e portare all'ischemia.
L'aterosclerosi si sviluppa gradualmente ed è spesso asintomatica per molti anni prima che si verifichino eventi clinici.
L'aterosclerosi è causata dal progressivo intrappolamento delle LDL trasportatrici di colesterolo e di altre lipoproteine contenenti apolipoproteina B (ApoB) all'interno della parete arteriosa. Poiché col tempo un numero maggiore di particelle di LDL rimane intrappolato all'interno della stessa parete arteriosa, le dimensioni della placca aterosclerotica risultante aumentanoe aumentail rischio di avere un evento di ASCVD.
Esposizione cumulativa alle LDL
L'aterosclerosi non è causatada un singolo valoredelle LDL, ma dall'esposizione alle LDL nel tempo. Elevazioni prolungate delle LDL aumentano il carico cumulativo di particelle trattenute all'interno della parete arteriosa.
Ridurre precocemente le LDL e mantenere livelli più bassi nel tempo riduce il numero di particelle di LDL che entrano nella parete arteriosa, rallenta la progressione della placca e riduce il rischio assoluto di ASCVD nell’arcodella vita. Una riduzione di circa 38-40 mg/dL del colesterolo LDL è associata a una riduzione approssimativa del 22% degli eventi cardiovascolari avversi maggiori.
Scenario clinico
Un uomo di 45 anni si presenta per una valutazione di routine con un livello di colesterolo LDL di 165 mg/dL e una storia familiare di infarto miocardico precoce. Non ha effettuato un monitoraggio regolare dei lipidi in età adulta.
L'implicazione clinica chiave non è il singolo valore di LDL di per sé, ma la probabilità di un'esposizione prolungata a LDL elevate per molti anni, con conseguente carico cumulativo di placca e aumento del rischio di ASCVD.
Prove a sostegno dell'esposizione cumulativa
L'imaging della popolazione e gli studi di coorte longitudinali dimostrano in maniera coerentel'impatto dell'esposizione a lungo termine alle LDL.
Nello studio di bioimmagine cardiopolmonare Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study (SCAPIS), tra adulti di età compresa tra 50 e 64 anni senza malattia coronarica nota, il 42,1% presentava placca coronarica rilevabile e il 5,2% presentava una stenosi superiore al 50%. Ciò riflette un'esposizione ai lipidi iniziata in giovane età.
Il Framingham Heart Study ha dimostrato che gli individui con un'esposizione prolungata a colesterolo LDL elevato presentavano un rischio di malattie cardiovascolari circa cinque volte superiore e una mortalità per tutte le cause quattro volte superiore rispetto a quelli con livelli di LDL ottimali.
Lo studio CARDIA ha mostrato che nei pazienti più giovani (adulti di età compresa tra 18 e 30 anni) senza malattie cardiache note, livelli di LDL più elevati e una maggiore durata dell'esposizione erano associati a eventi di ASCVD a decenni di distanza.
L'ipercolesterolemia familiare fornisce un'ulteriore conferma della natura tempo-dipendente dell'esposizione alle LDL. Le LDL geneticamente elevate fin dalla nascita se non trattate portano a un rischio di malattia coronarica precoce notevolmente aumentato .
Implicazioni cliniche
La prevenzione primaria è fondamentale. L'aterosclerosi si sviluppa molto prima che compaiano i sintomi e intervenire tardi fa perdere anni di potenziale riduzione del rischio.
La consulenza medica dovrebbe sottolineare che, sebbene l'esposizione precedente alle LDL non possa essere annullata, la riduzione delle LDL nel presenteriduce l’esposizione cumulativa futura e riduce in modo significativo il rischio di ASCVD nel corso della vita. Il processo decisionale condiviso dovrebbe concentrarsi sulla riduzione del rischio a lungo termine piuttosto che sui singoli valori lipidici isolati.
Messaggi chiave
Il rischio di ASCVD è guidato dall'esposizione cumulativa alle particelle aterogene di LDL. ApoB riflette il numero di particelle e il rischio associato. L'aterosclerosi inizia presto e progredisce silenziosamente. La riduzione precoce e sostenuta delle LDL è la strategia più efficace per la prevenzione a lungo termine.
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