「全身性悪液質ケアの道筋：モジュール2 支持療法の最適化」
これは、エリック・ローランド医師（MD、FASCO、FAAHPM）によるプレゼンテーションの要約です。プレゼンテーションの全文はこちらでご覧いただけます。参加前に、こちらに掲載されているCMEおよび開示情報をご一読ください。
本プログラムは、ファイザー社からの独立した医学教育助成金により運営されています。このオンライン教育プログラムは、米国の医療従事者のみを対象として設計されています。
重要な臨床要約：モジュール2
悪液質を認識したら、早期に介入する
悪液質を認識することは第一歩にすぎない。重度の体重減少や身体機能低下が生じるのを待たず、抗がん治療と並行して介入を開始する。体重減少が10％を超えるまで、支持療法の開始を待ってはならない。
単一の症候群に複数の要因が同時に関与
悪液質には複数の要因が同時に関与しているため、順次ではなく同時に対処する必要がある。
- 食事摂取量の低下： 個別化された栄養指導を行い、エネルギーおよびタンパク質の具体的な摂取目標を設定する。目標を達成できない場合は、経口栄養補助食品を用いる。
- 栄養摂取に影響する症状： 早期満腹感、悪心、味覚変化、便秘、疼痛、膵外分泌機能不全など、栄養摂取を妨げる症状や要因に積極的に対処する。
- 全身性炎症と異化亢進： 効果的な抗がん治療は、これらへの対処に役立つ。抗炎症薬やオメガ3脂肪酸は多面的介入プロトコルの中で検討されているが、エビデンスの確実性は低く、補助療法としての位置づけにとどまる。
- 不活動と同化抵抗性： 患者のパフォーマンスステータスに応じた漸進的レジスタンス運動および有酸素運動を行い、不活動と同化抵抗性に対処する。
多面的支持療法の実践的な流れ
悪液質を認識 → 要因を特定 → 症状を治療 → 栄養療法＋運動／リハビリテーション＋適切な薬物療法 → 再評価。各要素は、先行段階の完了を待たずに並行して進める。
栄養：まず栄養指導、補助食品はその後
栄養は重要だが、栄養補給だけでがん悪液質による筋量減少を完全に回復させることはできない。体重が増えないことを患者の責任とみなしてはならない。
- 個別化された栄養指導を、第一選択の栄養介入とする。
- 早期に管理栄養士へ紹介し、食料の入手状況、調理能力、介護者からの支援を評価する。
- 目標を具体的に設定する：エネルギー摂取量は約25～30 kcal/kg/日、タンパク質摂取量は約1.5 g/kg/日を目安とする。
- 栄養指導だけでは目標を達成できない場合に限り、経口栄養補助食品を使用する。食事の代替ではなく、補完として用いる。
- 経腸栄養および静脈栄養は通常は推奨されない。明確で期間を限定した目標がある、ごく限られた症例に用いる。
カロリー摂取量を増やす前に、消化・吸収が可能かを確認する
消化・吸収が十分でなければ、摂取量を増やしても効果は限られる。膵がん患者では、膵外分泌機能不全（PEI）の有無を積極的に確認する。
- 患者の多くは症状を自ら訴えず、食事から脂質を控えることで対処している。
- 脂肪分の多い食事の後に、脂肪便、腹部膨満、便意切迫、腹部けいれんがないか確認する。
- 膵酵素補充療法（PERT）は症状に応じて用量を調整し、毎食および間食時に服用する。
運動・リハビリテーション：機能状態に合わせて処方する
患者が許容できる範囲で漸進的レジスタンス運動と有酸素運動を検討する。可能な場合は理学療法士またはリハビリテーション部門の管理下で実施する。処方前に、荷重部位の骨転移、血小板減少症、重度の貧血、コントロール不良の疼痛や呼吸困難など、安全上のリスクを慎重に評価する。
| 機能状態 | 支援内容 | 主な目標 |
|---|---|---|
| ECOG 0～1 | 漸進的レジスタンス運動＋有酸素運動 | 除脂肪量と抗がん治療の忍容性を維持する |
| ECOG 2 | 負荷を調整した運動＋日常生活動作の維持 | 自立した生活を維持する |
| ECOG 3～4 | 症状に応じた運動・体位調整 | 安楽と尊厳を保つ |
薬物療法：まず症状に対処する
食欲を改善する薬剤を検討する前に、食事摂取を妨げる症状（悪心、便秘、疼痛、口腔カンジダ症、味覚変化、早期満腹感）に対処する。未対処の症状が残ったまま食欲増進薬を追加しても、効果は期待できない。
| 選択肢 | 期待される役割 | 重要な制限事項 |
|---|---|---|
| 低用量オランザピン | ASCO 2023年迅速推奨更新で第一選択肢として示された。食欲改善および5％を超える体重増加が認められた。 | 忍容性をモニタリングする必要がある。 |
| 黄体ホルモン製剤 | 食欲・体重増加を目的に短期間の使用を検討する（例：メゲストロール）。 | 増加する体重の大部分は脂肪であり、除脂肪量ではない。血栓塞栓症や浮腫のリスクがある。 |
| コルチコステロイド | 食欲への効果が速やかに現れる。 | 効果は数週間で弱まり、長期使用は筋蛋白の異化を促進する。 |
| ミルタザピン | 抗うつ薬。適応外で使用されることがある。 | 引用された無作為化試験では、プラセボを上回る効果は認められなかった。 |
| アナモレリン | グレリン受容体作動薬。日本では特定の適応症に対して承認されている。 | FDAでは承認されておらず、EMAは販売承認を拒否した。 |
| 開発中の薬剤 | 例：抗GDF-15抗体（ポンセグロマブ）。 | 市販されておらず、依然として開発段階にある。 |
多面的介入のエビデンスが示すもの
MENAC試験の概要：
- 介入： 多面的介入（栄養指導、魚油、自宅での運動、抗炎症薬）＋標準治療群と、標準治療単独群を比較した。
- 結果： 多面的介入群では、6週時点で体重がほぼ維持された（+0.05 kg 対 −0.99 kg）。
- 限界： 両群間で筋量または身体活動量に有意差は認められなかった。
- 要点： 多面的ケアは実施可能であり、さらなる体重減少を抑制する。ただし、筋量を回復させる完全な解決策ではなく、標的を定めた治療薬などを組み合わせるための基盤となる。
多面的ケアを標準診療に組み込む：各職種の役割
効果を高めるには、関係職種が早期から連携する必要がある。
| 担当職種 | 主な役割 |
|---|---|
| 腫瘍内科医／高度実践医療者（APP）／看護師 | 診断を担い、問題リストに悪液質を記載し、支持療法の開始につなげる。 |
| 管理栄養士 | 個別化した栄養指導を行い、栄養目標を設定し、実際の摂取量を再評価する。 |
| 理学療法／リハビリテーション | 機能状態と目標に合わせて、レジスタンス運動や有酸素運動を処方する。 |
| 薬剤師／緩和ケアチーム | 症状を管理し、薬剤負担を見直し、適切な食欲改善薬物療法を提案・調整する。 |
次回の診療から変える3つのこと
- 1. 体重減少が10％に達するのを待たず、診断時に紹介する。 一律の悪化基準を待つ間に、効果的な介入の機会を逃す。
- 2. 複数の介入を同時に行う。 栄養、運動、炎症、症状への対処を順次ではなく並行して行う。
- 3. 食欲より先に症状へ対処する。 悪心や便秘など、摂取を妨げる要因に対処せずに食欲増進薬を処方しても、効果は期待できない。
参考文献
- Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
- Roeland EJ, et al. Management of cancer cachexia: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38(21):2438–2453.
- Roeland EJ, et al. Cancer cachexia: ASCO guideline rapid recommendation update. J Clin Oncol. 2023;41(25):4178–4179.
- Arends J, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6(3):100092.
- Solheim TS, et al. Results from a randomised, open-label trial of a multimodal intervention (exercise, nutrition and anti-inflammatory medication) plus standard care versus standard care alone to attenuate cachexia in patients with advanced cancer undergoing chemotherapy. J Clin Oncol. 2024;42(17_suppl):LBA12007.