La vía global de la caquexia: Módulo 2. Optimización de los cuidados de apoyo

Este es un resumen de una presentación del Dr. Eric Roeland, MD, FASCO, FAAHPM, que puede consultar aquí. Antes de participar, le rogamos que lea nuestra información sobre formación médica continuada (FMC) y declaración de intereses, que puede consultar aquí.

Esta actividad cuenta con el apoyo de una subvención independiente para la formación médica concedida por Pfizer. Este programa de formación en línea ha sido diseñado exclusivamente para profesionales sanitarios de EE. UU.

Resumen clínico clave – Módulo 2

Una vez reconocida la caquexia: actuar pronto

Reconocer la caquexia es solo el primer paso; la intervención debe comenzar junto con el tratamiento antineoplásico, en lugar de esperar a que aparezcan una pérdida de peso o un deterioro funcional graves. No esperar a que la pérdida de peso supere el 10 % para iniciar las intervenciones de soporte.

Un síndrome, múltiples factores causales simultáneos

La caquexia implica factores causales concurrentes que deben abordarse conjuntamente, no de forma secuencial:

Reducción de la ingesta de alimentos: requiere asesoramiento dietético individualizado, objetivos energéticos y proteicos específicos, y suplementos nutricionales orales cuando no se alcancen los objetivos.
Síntomas de impacto nutricional: abordar activamente la saciedad precoz, las náuseas, las alteraciones del gusto, el estreñimiento, el dolor y barreras como la insuficiencia pancreática exocrina.
Inflamación sistémica e impulso catabólico: un tratamiento antineoplásico eficaz ayuda a abordarlos. Los antiinflamatorios y los ácidos grasos omega-3 siguen siendo tratamientos complementarios con un grado de certeza bajo, evaluados en el marco de protocolos multimodales.
Inactividad y resistencia anabólica: contrarrestarlas con entrenamiento de fuerza progresivo y actividad aeróbica adaptados al estado funcional del paciente.

Una vía práctica de cuidados de soporte multimodales

RECONOCER → IDENTIFICAR LOS FACTORES CAUSALES → TRATAR LOS SÍNTOMAS → NUTRICIÓN + EJERCICIO/REHABILITACIÓN + FARMACOTERAPIA ADECUADA → REEVALUAR.

Estos componentes deben funcionar en paralelo, sin que sea necesario completar uno antes de iniciar el siguiente.

Nutrición: primero el asesoramiento, después los productos

La nutrición importa, pero la alimentación por sí sola no puede revertir por completo la pérdida muscular de la caquexia oncológica. No presentar la falta de aumento de peso como un fracaso del paciente.

El asesoramiento dietético individualizado es la intervención nutricional de primera línea.
Derivar pronto al dietista para evaluar el acceso a los alimentos, la capacidad para cocinar y el apoyo de los cuidadores.
Fijar objetivos explícitos: aproximadamente 25-30 kcal/kg/día de energía y en torno a 1,5 g/kg/día de proteínas.
Utilizar suplementos nutricionales orales solo cuando el asesoramiento por sí solo no permita alcanzar los objetivos, de modo que complementen las comidas en lugar de sustituirlas.
La nutrición enteral y la parenteral no se recomiendan de forma sistemática y deben reservarse para casos muy seleccionados con objetivos claros y limitados en el tiempo.

Antes de añadir calorías, preguntarse si el paciente puede absorberlas

Aumentar la ingesta tendrá un beneficio limitado si el paciente no puede digerir o absorber adecuadamente lo que come. En los pacientes con cáncer de páncreas, buscar activamente la insuficiencia pancreática exocrina (IPE).

La mayoría de los pacientes no refieren los síntomas de forma espontánea y se adaptan evitando las grasas de la dieta.
Preguntar por esteatorrea, distensión abdominal, urgencia defecatoria y dolor cólico tras las comidas grasas.
El tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas (TES) debe ajustarse en función de los síntomas y administrarse con cada comida y tentempié.

Ejercicio y rehabilitación: prescribir según el estado funcional

Considerar el entrenamiento de fuerza progresivo y la actividad aeróbica según la tolerancia, bajo la supervisión de los servicios de fisioterapia o rehabilitación cuando estén disponibles. Antes de prescribir, evaluar cuidadosamente los riesgos para la seguridad, como metástasis en huesos de carga, trombocitopenia, anemia grave o dolor y disnea no controlados.

Estado funcional	Abordaje de soporte	Objetivo principal
ECOG 0-1	Fuerza progresiva + actividad aeróbica	Preservar la masa magra y la tolerancia al tratamiento
ECOG 2	Carga de mantenimiento + actividades de la vida diaria	Preservar la independencia
ECOG 3-4	Movilización y cambios posturales guiados por los síntomas	Confort y dignidad

Tratamiento farmacológico: tratar primero los síntomas

Tratar lo que impide la ingesta (náuseas, estreñimiento, dolor, candidiasis oral, alteraciones del gusto, saciedad precoz) antes de tratar el apetito. Añadir un estimulante del apetito sobre un síntoma no tratado fracasará.

Opción	Posible función	Limitaciones importantes
Olanzapina en dosis bajas	Opción de primera elección en la actualización rápida de la ASCO de 2023; mejora del apetito y aumento de peso (>5 %).	Requiere monitorización de la tolerabilidad.
Análogos de la progesterona	Prueba terapéutica breve para el apetito y el aumento de peso (p. ej., megestrol).	El aumento de peso es principalmente de grasa, no de masa magra; conlleva riesgo de tromboembolia y de edema.
Corticoesteroides	Efecto rápido sobre el apetito.	Los efectos se atenúan en unas semanas; el uso prolongado acelera el catabolismo muscular.
Mirtazapina	Antidepresivo que a veces se utiliza fuera de ficha técnica.	No fue superior al placebo en el ensayo aleatorizado citado.
Anamorelina	Agonista del receptor de la grelina aprobado en Japón para indicaciones concretas.	No está aprobada por la FDA; la EMA denegó la autorización de comercialización.
En investigación	P. ej., anticuerpos anti-GDF-15 (ponsegromab).	No están disponibles comercialmente; siguen en fase de investigación.

¿Qué muestra realmente la evidencia sobre el abordaje multimodal?

Resumen del ensayo MENAC:

Intervención: multimodal (asesoramiento nutricional, aceite de pescado, ejercicio domiciliario, medicación antiinflamatoria) más atención estándar frente a atención estándar sola.
Resultados: el abordaje multimodal estabilizó el peso (+0,05 kg frente a -0,99 kg) a las 6 semanas.
Limitaciones: no hubo diferencias significativas en la masa muscular ni en los niveles de actividad física entre los grupos.
Conclusión: la atención multimodal es factible y evita que continúe la pérdida de peso, pero es una plataforma para los fármacos dirigidos, más que una solución completa para recuperar la masa muscular.

Convertir la atención multimodal en rutina: ¿quién hace qué?

Estas disciplinas deben integrarse desde el principio para ser eficaces.

Disciplina	Responsabilidades principales
Oncólogo / profesional de práctica avanzada / personal de enfermería	Asumir el diagnóstico, mantener la caquexia en la lista de problemas y activar las intervenciones de soporte.
Dietista	Ofrecer asesoramiento individualizado, fijar objetivos nutricionales y reevaluar la ingesta real.
Fisioterapia / rehabilitación	Prescribir actividades de fuerza y aeróbicas adaptadas al estado funcional y a los objetivos.
Farmacéutico / cuidados paliativos	Controlar los síntomas, revisar la carga farmacológica y orientar el tratamiento farmacológico adecuado del apetito.

Tres cosas que cambiar mañana en la consulta

1. Derivar en el momento del diagnóstico, no cuando la pérdida de peso alcance el 10 %. La ventana para una intervención eficaz se cierra mientras se espera a alcanzar un umbral arbitrario de deterioro.
2. Prescribir todas las medidas a la vez. Abordar la nutrición, el ejercicio, la inflamación y los síntomas de forma simultánea y en paralelo, no de manera secuencial.
3. Tratar el síntoma antes que el apetito. Prescribir un estimulante del apetito sin abordar las barreras subyacentes a la ingesta (como las náuseas o el estreñimiento) no dará resultado.

Referencias

Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
Roeland EJ, et al. Management of cancer cachexia: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38(21):2438–2453.
Roeland EJ, et al. Cancer cachexia: ASCO guideline rapid recommendation update. J Clin Oncol. 2023;41(25):4178–4179.
Arends J, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6(3):100092.
Solheim TS, et al. Results from a randomised, open-label trial of a multimodal intervention (exercise, nutrition and anti-inflammatory medication) plus standard care versus standard care alone to attenuate cachexia in patients with advanced cancer undergoing chemotherapy. J Clin Oncol. 2024;42(17_suppl):LBA12007.# Resumen clínico clave – Módulo 2