Der globale Kachexie-Pfad: Modul 2 – Optimierung der unterstützenden Versorgung

Dies ist eine Zusammenfassung eines Vortrags von Dr. Eric Roeland, MD, FASCO, FAAHPM, den Sie hier finden können. Bitte lesen Sie vor der Teilnahme unsere Informationen zu Fortbildungspunkten (CME) und Offenlegungspflichten, die Sie hier finden.

Diese Veranstaltung wird durch einen unabhängigen medizinischen Förderzuschuss von Pfizer unterstützt. Dieses Online-Fortbildungsprogramm richtet sich ausschließlich an medizinisches Fachpersonal in den USA.

Zusammenfassung der wesentlichen klinischen Aspekte Modul 2

Sobald eine Kachexie erkannt ist: Frühzeitig Handeln

Das Erkennen einer Kachexie ist nur der erste Schritt; Maßnahmen müssen bereits parallel zur Krebsbehandlung eingeleitet werden, anstatt einen starken Gewichtsverlust oder einen erheblichen Funktionsverlust abzuwarten. Warten Sie nicht ab, bis der Gewichtsverlust > 10 % liegt, ehe Sie unterstützende Maßnahmen einleiten.

Ein Syndrom, mehrere gleichzeitige Ursachen

Bei der Kachexie spielen mehrere Faktoren gleichzeitig eine Rolle, die gesamtheitlich und nicht nacheinander behandelt werden müssen:

Reduzierte Nahrungsaufnahme: Erfordert eine individuelle Diätberatung, gezielte Energie- und Eiweißziele sowie orale Nahrungsergänzungsmittel, wenn die Ziele nicht erreicht werden.
Symptome einer Mangelernährung: Aktives Vorgehen gegen frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Geschmacksveränderungen, Verstopfung, Schmerzen und Hindernisse wie eine exokrine Pankreasinsuffizienz.
Systemische Entzündung und katabolische Faktoren: Eine wirksame Krebstherapie hilft dieses Problem anzugehen. Entzündungshemmer und Omega-3-Fettsäuren sind nach wie vor Begleittherapien mit geringer Evidenz, die im Rahmen interdisziplinär Behandlungsprotokolle getestet werden.
Bewegungsmangel und anabole Resistenz: Dem sollte durch progressives und auf den körperlichen Zustand der Patienten abgestimmtes Kraft- und Ausdauertraining entgegengewirkt werden.

Ein praktischer interdisziplinärer Ablauf für Unterstützende Behandlung

ERKENNEN → URSACHEN IDENTIFIZIEREN → SYMPTOME BEHANDELN → ERNÄHRUNG + BEWEGUNG/REHABILITATION + GEEIGNETE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE → NEUBEURTEILUNG.

Diese Teilschritte sollten parallel, nicht in Folge ablaufen.

Ernährung: Zuerst die Beratung, dann die Produkte

Ernährung ist wichtig, doch die Ernährung allein kann den Muskelschwund bei der Krebskachexie nicht vollständig rückgängig machen. Betrachten Sie eine ausbleibende Gewichtszunahme nicht als Versagen der Patienten.

Eine individuelle Diätberatung ist die erste Stufe bei Ernährungsmaßnahmen.
Wenden Sie sich frühzeitig an einen Diätberater, um den Zugang zu Lebensmitteln, die Kochmöglichkeiten und die Unterstützung durch Pflegepersonen zu beurteilen.
Setzen Sie konkrete Ziele: etwa 25–30 kcal/kg/Tag an Energie und etwa 1,5 g/kg/Tag an Eiweiß.
Orale Nahrungsergänzungsmittel nur dann einsetzen, wenn die Beratung allein nicht zum Erreichen der Ziele ausreicht, und darauf achten, dass sie Mahlzeiten ergänzen und nicht ersetzen.
Enterale und parenterale Ernährung werden nicht routinemäßig empfohlen und sollten nur in ganz bestimmten Fällen mit klaren, zeitlich begrenzten Zielen zum Einsatz kommen.

Bevor Kalorien zufügt werden, fragen, ob der Patient oder die Patientin diese aufnehmen kann

Eine Erhöhung der Kalorienzufuhr bringt nur begrenzten Nutzen, wenn die Patienten das, was sie essen, nicht ausreichend verdauen oder aufnehmen können. Bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs sollte gezielt auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz (PEI) untersucht werden.

Die meisten Patienten berichten nicht von sich aus über Symptome und passen sich an, indem sie Fett in der Ernährung meiden.
Achten Sie auf Anzeichen von Steatorrhoe, Blähungen, Stuhldrang und Krämpfen nach fettreichen Mahlzeiten.
Die Pankreasenzym-Ersatztherapie (PERT) sollte entsprechend den Symptomen dosiert und zu jeder Mahlzeit und jedem Snack verabreicht werden.

Bewegung und Rehabilitation: Entsprechend dem Allgemeinzustand verschreiben

Progressives Krafttraining und Ausdauerübungen im Rahmen der Belastbarkeit erwägen, unter Aufsicht von Physiotherapeuten oder Rehabilitationsdiensten, soweit verfügbar. Vor der Verschreibung sorgfältig prüfen, ob Sicherheitsrisiken vorliegen, darunter Metastasen in gewichttragenden Knochen, Thrombozytopenie, schwere Anämie oder unkontrollierte Schmerzen und Atemnot.

Körperlicher Zustand	Unterstützender Ansatz	Primäres Ziel
ECOG 0–1	Progressives Krafttraining + Ausdauertraining	Erhaltung der fettfreien Masse und der Verträglichkeit der Behandlung
ECOG 2	Erhaltungstraining + Aktivitäten des täglichen Lebens	Bewahrung der Unabhängigkeit
ECOG 3–4	Symptomorientierte Bewegung und Lagerung	Komfort und Würde

Medikamentöse Behandlung: Vorrangig die Symptome behandeln

Zunächst die Ursachen behandeln, die die Nahrungsaufnahme behindern (Übelkeit, Verstopfung, Schmerzen, Mundsoor, Geschmacksveränderungen, frühes Sättigungsgefühl), bevor man den Appetit angeht. Die zusätzliche Einnahme eines Appetitanregers bei einem unbehandelten Symptom wird keinen Erfolg haben.

Option	Potentielle Rolle	Wichtige Einschränkungen
Olanzapin in niedriger Dosierung	ASCO 2023 – Kurzbericht: Therapie der ersten Wahl; verbesserter Appetit und Gewichtszunahme (> 5 %).	Erfordert eine Überwachung der Verträglichkeit.
Gestagene	Kurzzeitige Behandlung zur Steigerung des Appetits und zur Gewichtszunahme (z. B. Megestrol).	Die Gewichtszunahme besteht hauptsächlich aus Fett und nicht aus fettfreier Masse; sie birgt das Risiko von Thromboembolien und Ödemen.
Kortikosteroide	Schnelle Wirkung auf den Appetit.	Die Wirkung lässt innerhalb weniger Wochen nach; eine längere Einnahme beschleunigt den Muskelabbau.
Mirtazapin	Antidepressivum, manchmal außerhalb der zugelassenen Indikation eingesetzt.	In der zitierten randomisierten Studie nicht besser als Placebo.
Anamorelin	Ghrelin-Rezeptor-Agonist, in Japan für bestimmte Indikationen zugelassen.	Keine FDA-Zulassung; die EMA hat die Zulassung abgelehnt.
Prüfpräparate	Z. B. Anti-GDF-15-Antikörper (Ponsegromab).	Nicht im Handel erhältlich; bleiben auf Studien beschränkt.

Was zeigt die interdisziplinäre Evidenz eigentlich?

Eine Momentaufnahme aus der MENAC-Studie:

Intervention: Interdisziplinärer Ansatz (Diätberatung, Fischöl, Heimtraining, entzündungshemmende Medikamente) zusätzlich zur Standardversorgung im Vergleich zur alleinigen Standardversorgung.
Ergebnisse: Mit dem interdisziplinären Ansatz stabilisierte sich das Gewicht nach 6 Wochen (+ 0,05 kg gegenüber –0,99 kg).
Einschränkungen: Es gab keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Muskelmasse oder der körperlichen Aktivität zwischen den Gruppen.
Erkenntnisse: Eine interdisziplinäre Behandlung ist machbar und verhindert weiteren Gewichtsverlust, stellt jedoch eher eine Grundlage für den Einsatz gezielter Wirkstoffe dar als eine vollständige Lösung zur Wiederherstellung der Muskelmasse.

Interdisziplinäre Versorgung Routine werden lassen: Wer macht Was?

Diese Fachbereiche müssen frühzeitig integriert werden, um wirksam zu sein.

Fachbereich	Hauptaufgaben
Onkologen / Arztassistenten / Pflegeexperten	Erstellen die Diagnose, haben Kachexie als Problem im Auge und leiten unterstützende Maßnahmen ein.
Diätassistenten	Bieten eine individuelle Beratung an, legen die Ernährungsziele fest und beurteilen die tatsächliche Nahrungsaufnahme.
Physiotherapeuten / Rehabilitation	Verschreiben Kraft- und Ausdauerübungen, die auf den körperlichen Zustand und die Ziele abgestimmt sind.
Apotheker / Palliativmedizin	Behandeln Symptome, überprüfen die Medikamentenlast und veranlassen eine geeignete medikamentöse Behandlung zur Appetitsteigerung.

Drei Dinge, die morgen in der Praxis zu ändern sind

1. Überweisung mit der Diagnose, nicht erst bei einem Gewichtsverlust von 10 %. Wenn man einen willkürlichen Schwellenwert für die Verschlechterung abwartet, verpasst man das Zeitfenster für effektive Interventionen.
2. Zeitgleich verordnen. Ernährung, Bewegung, Entzündungen und Symptome sollten gleichzeitig und parallel angegangen werden, nicht nacheinander.
3. Zuerst das Symptom behandeln, dann den Appetit. Die Verschreibung eines Appetitanregers ohne Berücksichtigung der zugrunde liegenden Barrieren für die mangelnde Nahrungsaufnahme (wie Übelkeit oder Verstopfung) wird keinen Erfolg haben.

Literatur

Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. [ESPEN-Praxisleitlinie: Klinische Ernährung bei Krebserkrankungen.] Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
Roeland EJ, et al. Management of cancer cachexia: ASCO guideline. [Behandlung der Krebskachexie: ASCO-Leitlinie] J Clin Oncol. 2020;38(21):2438–2453.
Roeland EJ, et al. Cancer cachexia: ASCO guideline rapid recommendation update. [Krebskachexie: Aktualisierung der Schnellempfehlung der ASCO-Leitlinie.] J Clin Oncol. 2023;41(25):4178–4179.
Arends J, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. [Krebskachexie bei Erwachsenen: Klinische Praxisleitlinien der ESMO.] ESMO Open. 2021;6(3):100092.
Solheim TS, et al. Ergebnisse einer randomisierten, offenen Studie zum Vergleich einer multimodalen Intervention (Bewegung, Ernährung und entzündungshemmende Medikamente) in Kombination mit der Standardversorgung gegenüber der alleinigen Standardversorgung zur Linderung der Kachexie bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium, die sich einer Chemotherapie unterziehen. J Clin Oncol. 2024;42(17_suppl):LBA12007.

Die Angaben entsprechen dem Stand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung.