「全身性悪液質経路：モジュール1 悪液質の早期発見」

これは、バリー・レアード医学博士によるプレゼンテーションの要約です。プレゼンテーションの全文はこちらでご覧いただけます。ご参加の前に、こちらに掲載されているCMEおよび開示情報をご一読ください。

本プログラムは、ファイザー社からの独立した医学教育助成金により運営されています。このオンライン教育プログラムは、米国の医療従事者のみを対象として設計されています。

重要な臨床要約：モジュール1

がん悪液質は有病率が高いにもかかわらず、日常診療では発見が遅れがちであり、多くの場合、著しい体重減少や身体機能の低下が生じてから初めて認識される。進行性かつ不可逆的な筋量減少が起こる前に悪液質を早期に認識できれば、多角的介入によって患者の病状の経過に影響を与え、全身抗がん療法に対する忍容性を維持できる重要な機会が得られる。悪液質は進行がん患者の最大80%に認められ、がん関連死亡の20～30%に寄与する。

診断基準の概要

Fearonらの国際コンセンサスによると、以下の3つの代替基準のうちいずれか1つを満たす場合、がん悪液質と診断される（3項目すべてを満たす必要はない）。

単純な飢餓によるものではない状況で、過去6か月間に意図しない体重減少が5%を超える。
BMIが20 kg/m²未満で、2%を超える体重減少が継続している。
サルコペニアを伴い、2%を超える体重減少が継続している。

BMIが正常範囲内でパフォーマンスステータスが保たれていても、臨床的に重要ながん悪液質を呈することがある。例えば、BMIが24.3 kg/m²の患者で、3か月間に意図しない体重減少が6.1%認められた場合、診断が確定する。

今日の体重だけでなく、体重の推移を見る

単回の体重測定だけでは、患者の代謝状態の推移は把握できない。BMIが正常であっても、がん悪液質を否定することはできない。以下を必ず確認する：

現在の体重と過去の体重（特に過去6か月間）。
意図しない体重減少率。
現在のBMI。
BMIを考慮した体重減少の重症度分類。

患者のBMIを考慮して体重減少の程度を解釈することは、生存および病状の重症度を予測する強い指標となる。

悪液質は終末期に限られた現象ではなく、連続的な経過をたどる

早期に特定すれば、効果的な管理を行う機会が得られる。

前悪液質：体重減少が5%以下で、食欲不振および初期の代謝変化を伴う。
悪液質：コンセンサス基準を満たす、または全身性炎症を伴う摂取量の低下が認められ、多角的介入に反応する状態。
難治性悪液質：進行した異化亢進、低いパフォーマンスステータス、余命3か月未満を特徴とし、管理は症状緩和を中心とする。

すべての体重減少が悪液質によるものとは限らない

がん悪液質は、通常の栄養療法のみでは完全には回復できない。これらの状態はしばしば重複し、疾患や炎症に起因する二次性サルコペニアが、がん悪液質の一部として生じることがある。

特徴	がん悪液質	原発性（加齢性）サルコペニア	低栄養／摂取量の低下	治療に伴う体重減少
主な要因	腫瘍に起因する代謝変化と摂取量の低下	加齢、身体活動低下、または疾患による筋量・筋力低下	摂取量不足、吸収不良、または摂取を妨げる機械的要因	悪心、粘膜炎、味覚変化、下痢、疲労
全身性炎症	通常みられる（CRP高値、アルブミン低値）	個人差があり、認められないことも多い	二次的な病態が併存しない限り、通常みられない	個人差があり、多くの場合、治療時期に関連する
栄養療法のみによる反応	栄養療法のみでは完全な回復は困難	部分的に改善し、レジスタンストレーニングを併用	摂取量が回復すれば可逆的	通常、症状がコントロールされれば可逆的
臨床所見	十分な摂取量にもかかわらず体重減少が続く；早期満腹感	体重は安定しているが、筋量が低下している	摂取を妨げる要因を特定できる	体重減少が治療サイクルに伴って変動する

スクリーニング結果に異常がある場合：評価を行う

スクリーニング → 評価 → 記録 → 対応／紹介

異常が検出されたら、以下の5つの領域を網羅した体系的な臨床評価を実施する：

栄養摂取量：通常の食事量と現在の摂取量を比較し、摂取量が減少した日を記録するとともに、妥当性が確認されたスクリーニングツール（例：MUST、PG-SGA SF）を活用する。
栄養に影響を及ぼす症状：早期満腹感、味覚の変化、悪心、便秘、疼痛など、治療可能な摂取障壁を特定する。
筋量および身体機能：既存の病期診断用CT画像から算出したL3骨格筋指数、上腕中部周囲長、または握力を用いる。ECOG performance status（ECOG PS）、歩行速度、またはTimed Up and Go test（TUG）を評価する。
全身性炎症：CRPおよびアルブミン値を確認するか、修正グラスゴー予後スコアを算出し、悪液質と単なる低栄養状態を鑑別する。

認識したら記録し、行動につなげる

診断が診療録に記載されていなければ、多職種による対応につながらない。患者の診療録には以下の事項を記録する：

体重減少率とその期間。
現在のBMIおよびBMIを考慮した体重減少の重症度分類。
悪液質の正式な診断と臨床病期。
栄養状態、身体機能、全身性炎症に関する所見。
多職種連携による紹介計画と再評価の予定。

認識から行動へ

体重減少を認識したら、直ちに管理計画を変更する必要がある。「行動」とは、体系的な評価を完了し、多職種による介入を開始することを指す。単に体重を記録して経過をみること、患者にカロリー摂取量を増やすよう助言すること、あるいはパフォーマンスステータスが不可逆的に低下するまで介入を先送りすることではない。

次回の診察で取るべき3つの行動

1. 過去6か月間の体重を尋ねる。今日の体重だけでは判断できない。過去の体重を確認し、体重減少率を算出して推移を把握する。
2. BMIが正常だからといって安心しない。臨床的に重要ながん悪液質は、BMIが正常または過体重の患者にもみられる。BMIを考慮して体重減少の程度を評価する。
3. 悪液質を診断名として明記し、臨床病期を記録する。問題リストに「がん悪液質」と記載することが、評価、専門医への紹介、フォローアップケアにつながる重要なきっかけとなる。

認識は、治療計画の変更につながって初めて意味を持つ。

参考文献

Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncology. 2011;12(5):489-495.
Martin L, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(1):90-99.
Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021;40(5):2898-2913.
Arends J, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6(3):100092.