Die Achse „Adipositas–Entzündung“ und die Beurteilung der Krankheitsaktivität

Dies ist die Zusammenfassung eines Micro-Learning-Moduls zu einer Präsentation von Dr. Peter Korsten und Prof. Xenofon Baraliakos, die Sie hier finden können. Bitte lesen Sie vor der Teilnahme unsere CME- und Offenlegungsinformationen, die Sie hier finden.

Diese Fortbildungsmaßnahme wird durch einen unabhängigen medizinischen Fortbildungszuschuss von Lilly unterstützt. Dieses Online-Fortbildungsprogramm wurde für medizinisches Fachpersonal in den USA und Europa (mit Ausnahme des Vereinigten Königreichs) entwickelt.

• Klinische Auswirkungen von Adipositas (Prävalenz ~40 %): Bis zu 40 % der Patienten mit PsA sind von Adipositas betroffen (etwa doppelt so häufig wie bei rheumatoider Arthritis), was mit einer 2,5- bis 3-fach höheren Wahrscheinlichkeit eines unzureichenden Ansprechens auf Biologika verbunden ist.

• Die aktive Rolle des Fettgewebes: Das Fettgewebe ist nicht passiv, sondern ein metabolisch aktives Entzündungsorgan. Es fördert die systemische Entzündung durch die veränderte Ausschüttung von Adipokinen und Zytokinen:

  • TNF-alpha: Die Sekretion ist erhöht, was die synoviale Entzündung antreibt und das Ansprechen auf TNF-Hemmer potenziell vermindert.
  • Interleukin-6 (IL-6): Die Produktion ist erhöht, was den C-reaktiven Protein (CRP)-Spiegel ansteigen lässt und die Krankheitsaktivität erhòht.
  • Leptin und Resistin: Erhöhte Spiegel fördern die proinflammatorische TH17-Polarisierung und Insulinresistenz, wodurch die systemische Entzündung verstärkt wird.
  • Adiponektin: Die Produktion dieses entzündungshemmenden Hormons ist bei Adipositas verringert, was zu einem Verlust der schützenden Wirkung führt.

• Interpretationsmatrix für die Krankheitsaktivität: Um eine Änderung der immunmodulatorischen Medikation durch eine Fehleinschätzung zu verhindern, sollten Ärzte ihre Patienten anhand von vier Stoffwechsel- und Entzündungsquadranten evaluieren:

  • Hoher BMI / geringe Entzündung: Symptome können fälschlicherweise auf eine unkontrollierte periphere Arthritis zurückgeführt werden, was potenziell zu einer unnötigen Eskalation der Biologika-Therapie führt, während der zugrunde liegende metabolische Auslöser übersehen wird.
  • Hoher BMI / hohe Entzündung (Zone mit höchstem Risiko): Hier liegt ein mehrdeutiges und gemischtes Signal vor, bei dem aktive Synovitis und durch Adipositas bedingte Entzündung nebeneinander bestehen. Ein automatischer Wechsel zu einer Biologika-Therapie sollte vermieden werden, bis die Auswirkungen beider Faktoren sorgfältig bewertet wurden.
  • Niedriger BMI / geringe Entzündung: Die Gesamtpunktzahlen sind äußerst zuverlässig und spiegeln eine echte, gut kontrollierte Krankheitsaktivität wider.
  • Niedriger BMI / hohe Entzündung: Bestätigt dem Arzt oder der Ärztin, dass das starke Entzündungssignal in erster Linie von Gelenk- oder Synovialstrukturen herrührt, was eine Optimierung der Immunmodulation begründet.

• Ergänzung zu den Gesamtpunktzahlen: Da Adipositas die Beurteilung der Schmerzempfindlichkeit der Patienten artifiziell erhöht, können zusammengesetzte Werte (z. B. DAPSA) irreführend sein. Objektive Marker wie CRP-Werte (CAVE: moderate Erhöhung auch durch Adipositas möglich!) und moderne bildgebende Verfahren (Ultraschall oder MRT) sollten einbezogen werden, um eine aktive Synovitis von einer gewichtsbedingten mechanischen Gelenkbelastung zu unterscheiden.

Individuelle Behandlungsstrategien und neueste Erkenntnisse aus klinischen Studien

• Auswirkungen der Gewichtsabnahme auf die minimale Krankheitsaktivität: Ein erfolgreicher Gewichtsverlust steht in direktem Zusammenhang mit dem Erreichen der therapeutischen Ziele. Klinische Daten zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, ein solches Outcome zu erreichen, mit dem Ausmaß des Gewichtsverlustes deutlich steigt:

  • <5 % Gewichtsverlust: 23,1 % Erfolgsquote.
  • 5 %–10 % Gewichtsverlust: 44,8 % Erfolgsquote.
  • >10 % Gewichtsverlust: 59,5 % Erfolgsquote (Odds Ratio: 6,67).

• Die TOGETHER-PsA-Phase-3b-Studie: In dieser 52-wöchigen randomisierten Studie wurden 271 übergewichtige/adipöse Erwachsene mit hochaktiver PsA untersucht, wobei Ixekizumab (ein IL-17A-Inhibitor) in Kombination mit Tirzepatid (einem dualen GLP-1/GIP-Rezeptoragonisten) mit Ixekizumab in Monotherapie verglichen wurde.

  • Primärer Endpunkt (Woche 36): Das gleichzeitige Erreichen eines ACR50-Ansprechens und einer Gewichtsreduktion von ≥10 % wurde bei 31,7 % der Patienten in der Kombinationsgruppe erreicht gegenüber 0,8 % in der Monotherapiegruppe (P < 0,001).
  • Sekundäre Endpunkte: Die Kombinationsgruppe erzielte signifikant höhere ACR50-Werte (33,5 % gegenüber 20,4 %, P = 0,02) und MDA-Raten (26,3 % gegenüber 15,3 %, P < 0,05) sowie überlegene Verbesserungen der körperlichen Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität.
  • Entzündungshemmende Synergie: Bemerkenswert ist, dass sich bereits nach 4 Wochen – noch vor einem nennenswerten Gewichtsverlust – ein Unterschied bei den ACR50-Werten zeigte, was auf eine direkte entzündungshemmende Signalübertragung oder eine Zytokinmodulierung über GLP-1-Rezeptoren auf Immunzellen hindeutet.

• Klinisches Entscheidungsschema (Schritt-für-Schritt-Anleitung):

1. Schritt 1 (Beurteilung): Bestimmung der vorherrschenden Pathophysiologie

   • aktive Synovitis mittels Bildgebung/CRP.
   • Liegt ein durch Adipositas bedingtes gemischtes Krankheitsbild vor oder sind die Symptome rein metabolisch/adipokinvermittelt?

2. Schritt 2 (Bewertung): Dokumentation des Gewichtsverlaufs

   • Überprüfung von Lebensstiländerungen, einer medikamentösen Adipositas-Therapie oder der aktuellen Anwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten.

3. Schritt 3 (Entscheidung): Liegt keine aktive Synovitis vor und wurde die Stoffwechseloptimierung noch nicht ausreichend versucht, sollte eine Eskalation der immunmodulatorischen Therapie aufgeschoben werden. Stattdessen sollte der Schwerpunkt auf der Gewichtsabnahme liegen und die Gelenke in 3–6 Monaten erneut beurteilt werden.

Patientenzentrierte Kommunikationsstrategien

• Stigmatisierung und Patientenperspektive: Das Thema Gewicht ist emotional heikel; viele Patienten berichten von erheblichen Belastungen oder Frustrationen aufgrund früherer Arztbesuche. Ärzte sollten vermeiden, die Adipositas als persönliches Versagen in Bezug auf Lebensstil oder Disziplin darzustellen, und sie stattdessen als bidirektionalen biologischen Krankheitsmodifikator definieren.

• Wichtige Kommunikationsgrundsätze:

  • Verwenden Sie einvernehmliche Einleitungen: Holen Sie immer die ausdrückliche Zustimmung ein, bevor Sie das Thema Körpergewicht in das Gespräch einbringen.
  • Den Fokus auf Stoffwechsel- und Gelenkgesundheit legen: Verbinden Sie die Gewichtsreduktion ausdrücklich mit der Linderung von Symptomen, der Verringerung der systemischen Entzündungslast und der Senkung der Mortalität durch Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
  • Praktische Empfehlung zur Zeitplanung: Wenn ein Patient bei einem Erstbesuch stark symptomatisch ist, unter starken Schmerzen leidet oder sich in einer emotionalen Notlage befindet, konzentrieren Sie sich zunächst ausschließlich auf die sofortige Stabilisierung der Gelenke und der Haut. Verschieben Sie detaillierte Gespräche über den Stoffwechsel und die Behandlung von Adipositas auf den zweiten oder einen späteren Termin, sobald ein therapeutisches Vertrauensverhältnis aufgebaut wurde.

• Beispiele für handlungsorientierte Formulierungen:

  • Vermeiden Sie stigmatisierende Formulierungen: „Sie müssen abnehmen – das verschlimmert Ihre PsA“ oder „Haben Sie schon versucht, eine Diät zu machen oder sich mehr zu bewegen?“.
  • Verwenden Sie Formulierungen wie: „Ist es in Ordnung, wenn wir darüber sprechen, inwieweit Ihre Stoffwechselgesundheit mit Ihrer PsA zusammenhängt?“ oder „Ein Teil der Ursachen für Ihre Symptome könnte auf Entzündungen zurückzuführen sein, die mit Ihrem Körpergewicht zusammenhängen. Können wir das gemeinsam untersuchen?“

Koordinierte Versorgungspfade und Integration einer systemischen Adipositas-Therapie

• Strategische Einstufung nach BMI-Schwellenwerten: Die Versorgungskoordinationsabläufe richten sich systematisch nach dem Schweregrad des Stoffwechselprofils des Patienten:

  • BMI 30–34: Vorwiegend rheumatologisch geleitet. Der Schwerpunkt liegt auf der Optimierung immunmodulatorischer Therapien in Verbindung mit grundlegender Ernährungs-, Diät- und Bewegungsberatung.
  • BMI 35–39: Übergang zu einem Modell der gemeinsamen Versorgung. Der Rheumatologe leitet Gespräche zum Stoffwechsel ein und überwacht den Fortschritt, während er oder sie aktiv mit Hausärzten oder Endokrinologen zusammenarbeitet, um Adipositas-Therapien, den Blutdruck und die frühzeitige Blutzuckerkontrolle zu überwachen und ggf. zu optimieren.
  • BMI > 40: Erfordert eine formelle Überweisung an ein multidisziplinäres Team (MDT). Der Rheumatologe sorgt für eine ausreichende Behandlung der peripheren Gelenke und ggf. der Wirbelsäule, während Spezialisten für Adipositasmedizin oder Adipositaschirurgen fortgeschrittene Strategien zur Gewichtsreduktion leiten sollten.

• Umgang mit modernen Therapien zur Adipositasbehandlung (GLP-1-/GIP-Rezeptoragonisten):

  • Titration bei unerwünschten Ereignissen: Während die Gesamtabbruchraten in Studien aufgrund gastrointestinaler Ereignisse gering sind (~3 %), treten bei 20 % bis 30 % der Patienten vorübergehende Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Verstopfung oder verzögerte Magenentleerung auf. Die Aufdosierung muss daher schrittweise erfolgen, um die langfristige Verträglichkeit für den Patienten zu verbessern.
  • Infrastruktur für Zusammenarbeit: Ärzte sollten die in der Klinik vorhandenen Ressourcen – wie Apothekenfachkräfte, Pflegefachkräfte und Patientenbetreuungsprogramme – nutzen, um die Formalitäten für Vorabgenehmigungen zu erledigen, systematische Aufdosierungspläne umzusetzen und die Verträglichkeit der Patienten im Alltag zu überwachen.
  • Beruhigende Überwachungsprofile: Die gleichzeitige Verschreibung systemischer Therapien gegen Adipositas zusammen mit Standard-Biologika gegen PsA (z. B. IL-17- oder IL-23-Hemmer) verursacht keine zusätzliche Belastung hinsichtlich Labor- oder Sicherheitsüberwachung, die über die üblichen Grundanforderungen hinausgehen.

Die Angaben entsprechen dem Stand zum Datum der Veröffentlichung.