主な臨床概要：早期アルツハイマー病における抗アミロイド療法の実施とARIA(Amyloid-Related Imaging Abnormalities)の管理

こちらは、岩田淳（MD, Ph.D）によるセッションのマイクロラーニング・モジュール要約です。詳細はこちら からご覧いただけます。

1. ARIAのリスクと患者中心の意思決定のバランス
2. MRIまたは臨床症状による早期ARIAの検出
3. ARIAリスク低減プロトコルの統合
4. 効果的なARIAエスカレーションワークフローの実行

本プログラムは、Lillyからの独立した教育助成金により支援されています。本オンライン教育プログラムは、英国を除く世界中の医療従事者を対象として設計されています。

ご参加の前に、CMEおよび開示情報をこちらよりご確認ください。

1. 早期アルツハイマー病における個別化された治療意思決定（LO1）
アルツハイマー病（AD）の早期治療では、患者/介護者の目標、適格基準、ARIA リスクのバランスを取る必要があります。

個別化された意思決定における重要なステップ:

1. 症候と病期を確認する:AD に合致するバイオマーカー (CSF Aβ/タウまたはアミロイド PET) を伴う軽度認知障害または非常に軽度の認知症。
2. 合併症、投薬、MRI実施可能性、社会的背景を評価して治療の実現可能性を判断するため。
3. メリットを現実的に議論する:抗アミロイド療法は認知機能低下を抑制するが（18ヶ月で約25～35％）認知機能を改善させることはない。
4. リスクとロジスティクスを明確にする:注入による反応（通常は軽度）、ARIA のリスク（遺伝子型に依存）、MRI の負担、および長期経過への期待。
5. 共同意思決定（SDM）：介護者の関与を促し、懸念事項を検証し、インフォームドコンセントの能力を確保し、安全を担保できない閾値に達した場合には治療を中止する可能性を予測しておく。

2. 早期ARIA（ARIA-EおよびARIA-H）の検出と分類（LO2）

ARIAに検出には、一貫したMRIプロトコル、症状の注意深い診察、および明確な放射線学的分類が不可欠である。

ARIA-E（浮腫/滲出液）の認識：

• FLAIR高信号として現れ、しばしば後部皮質領域に認められる。
• 重症度は病変の大きさと数で定義される（軽度、中等度、重度）。
• 多くの場合は無症状だが、症状がある場合は頭痛、混乱、視覚の変化などを生じる。

ARIA-H（微小出血/表在性鉄沈着症）の認識：

• GRE T2またはSWI*で認められる微小出血；SWIはより感度が高く、GREで見逃された追加病変を明らかにする場合がある。
• 脳表ヘモジデリン沈着症がある場合、重症度は急速に増大する。

ARIAの症状と注入による反応の区別：

• タイミングが重要:注入反応は直ちに発生するが、ARIAの症状は遅れて出現する。
• MRIは注入による反応では正常でARIAでは異常となる。

3. エビデンスに基づくARIA管理プロトコルの適用（LO3)
管理はARIAグレードと症状の重症度をあわせて行う。
一般原則:

ARIA-E
画像上の重症度

• MRIモニタリング
  軽度
• 無症候性で投与を継続する場合、ARIA重症化の有無を確認するため、発現から約1〜2ヵ月後にMRI検査の実施を考慮する。
• 無症候性で投与を中断する場合、又は症候性の場合は、中等度、重度のMRIモニタリングに準ずる。
  中等度 / 重度
• 発現から約2〜4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Eの消失が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。

ARIA-H
画像上の重症度

• MRIモニタリング
  軽度
• 症候性の場合、発現から約2〜4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Hの安定化が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。
  中等度 / 重度・1cmを超える脳出血
• 発現から約2〜4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Hの安定化が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。

軽度のARIA-E/H:

• 無症状の場合：多くの場合MRIによるモニタリング頻度を増加しつつ投与を継続。
  有症状の場合:ARIA消失まで投与中断。

中等度のARIA-Eまたは症状のあるARIA-H:

• 発現から約2〜4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Eの消失が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。。

重度のARIA、広範囲の脳表ヘモジデリン沈着症、または10mmを超える出血:

• 発現から約2〜4ヵ月後にMRI検査を実施する。画像上ARIA-Hの安定化が確認されない場合は、追加のMRI検査を実施する。

MRI のリズム:
レカネマブ
5回目、7回目、14回目の投与前、それ以降も定期的にMRI検査を実施し、ARIAの有無を確認する
ドナネマブ
2回目、3回目、4回目、7回目の投与前、それ以降も定期的にMRI検査を実施し、ARIAの有無を確認する

4. 多分野にわたるARIA応答プロトコル（LO4）

安全な実装には統合的なワークフローが必要

必須コンポーネント:

• 放射線科から脳神経内科への緊急連絡:

• • 放射線科医は重要な所見を電話で報告する必要があり。報告ではARIA病変を定量化し、ベースラインと比較しなければならない。

• 注入前の症状スクリーニング：

  • 看護チームは構造化されたチェックリスト（頭痛、混乱、歩行の変化、視覚症状、けいれん発作、局所脱落徴候）を使用します。

• 電子医療記録 (EMR) アラート:

  • 抗アミロイド抗体療法を受けている患者を明確にフラグ付けし、併用注意の薬剤（抗凝固剤など）を含めます。

• 救急部門の準備:

  • ARIA は脳卒中と類似する可能性があるため、救急ではリスクを認識し、血栓溶解療法を避け、機械的血栓回収療法を優先する必要があります。

• 明確なエスカレーション経路:

  • 症状 → 緊急 MRI → 脳神経科内医による診察 → 最適使用推進ガイドライン準拠のアルゴリズムを使用した治療の一時停止/継続の決定。

臨床実践のための重要なポイント

• 抗アミロイド療法には構造化された患者の選択、透明性をもったSDM、 そして 現実的なメリットとリスクの明確な説明。
• 定期的で一貫したMRIは必須。ARIA のほとんどは無症状であり、MRIでのみ検出されます。
• ARIAは治療を中断しても進行する可能性がある。消失もしくは安定化するまで定期的なMRI フォローアップが必須です。
• ほとんどの患者は症状のあるARIAを経験しない。しかし、稀ではあるものの深刻な合併症を防ぐためには、多分野にわたる準備が不可欠。

明確で標準化された多職種連携 (放射線科 → 脳神経内科 → 点滴室 → 救急科) の実装で、安全性が劇的に向上し、ARIAケアパスウェイプログラムの設計に沿うものとなる。